中西医结合介入治疗股骨头坏死

周军 李彩霞

·血管介入·

中西医结合介入治疗股骨头坏死

周军 李彩霞

目的 探讨股骨头坏死的中西医结合介入治疗及其临床疗效。方法 26例股骨头坏死患者经健侧股动脉途径穿刺置管，选择股骨头供血动脉给予中西医药物融通，将扩张血管、溶栓及改善微循环的药物直接注入坏死股骨头的供血动脉。观察前后DSA改变及随访治疗前后髋关节Harris评分。结果 26例患者介入治疗后局部血供状况明显改善，髋关节疼痛、功能障碍等不同程度缓解和恢复。结论 介入插管融通中西医结合药物灌注治疗股骨头坏死安全有效，具有良好的临床应用价值。

股骨头坏死； 治疗； 中西医结合

股骨头缺血坏死（avascular necrosis femoral head，ANFN）是临床常见病和多发病，病理过程为股骨头发生部分或完全性缺血而致骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞坏死。该病的治疗多采用内科保守治疗和晚期外科手术治疗预后不良，晚期病例关节活动受限加重，同时还有肢体缩短、肌肉萎缩和屈曲、内收畸形等，严重影响人们的心身健康。我院2011年5月—2013年4月收治的股骨头坏死患者26例，采用中西医结合介入融通治疗并定期随访，治疗效果显著，现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

本组26例共44侧患病髋关节，双侧18例，单侧8例；男17例，女9例，年龄在20～50岁（中位年龄39岁）；发病时间6个月～3年。全部选取Ficat分期为Ⅰ、Ⅱ期患者，Ⅰ期（X线检查正常，MRI检查提示股骨头有异常信号）18例30侧患髋关节；Ⅱ期（股骨头可见囊性和骨硬化表现）8例14侧患髋关节。主要表现为髋部疼痛、压痛、活动受限及“4”字试验阳性等。全部患者均经X线、CT、MRI等影像学检查确诊，全部患者对治疗方案均知情同意，并签署知情同意书，同时排除患严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、出凝血功能异常等血管内介入治疗的禁忌。

二、治疗方法

采用Seldinger穿刺技术，经股动脉置管选择插入患侧旋股内、旋股外动脉和闭孔动脉分别行DSA检查。经导管给予融通治疗，注入654-2 20 mg，尿激酶40万U，脉络宁40 ml，低分子右旋糖酐100 ml。融通后复查DSA，3～4周重复治疗1次，2～3次为1个疗程。术后口服肠溶阿司匹林，每日1次，饭后晨服75 mg。口服复方丹参片，1次3片，每日3次，连服6个月，避免负重扶拐休息1年。从治疗至随访时间为6～18个月，随诊内容包括临床症状改善状况、体征及髋关节X线、CT、MRI检查。

三、判断标准

采用Harris评分标准评价患侧髋关节功能[1]，包括疼痛、功能和关节活动等几个方面； Harris评分总分为100分，得分越高，表示髋关节功能越好。

四、统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、DSA造影表现

介入融通治疗前DSA造影提示病变动脉细小，分支数量少，分布稀疏，对比剂滞留，循环周期延长。10例13髋中，显示动脉造影有异常表现者11髋(84.6%)，包括股骨头供血动脉细小、支持带动脉显影中断或闭塞，后上支持带动脉分支或前支持带动脉异常增多。实质期出现不同程度和范围的染色的股骨头有9髋，占69.2%，此时多能显示股骨头坏死区的范围和大小。治疗后DSA血管造影发现上述动脉增多、增粗，部分截断动脉再通，股骨头染色增强，局部循环时间缩短，供血得到改善（表1）。

表1 介入治疗前后血管直径（mm）比较

二、Harris评分

26例44侧患髋关节介入融通前后髋关节Harris评分各期病例均在治疗后3个月复查，Harris评分明显提高，两期病例治疗后Harris评分高于治疗前（P＜0.05，表2）。

表2 治疗前后Harris（3个月门诊随访）评分变化（±s）

表2 治疗前后Harris（3个月门诊随访）评分变化（±s）

注：*：与介入治疗前比较P＜0.05

组别（n=26） 疼痛评分 功能评分 关节活动评分 Harris总分治疗前 17.89±4.78 22.15±6.12 2.99±1.45 41.66±8.25治疗后 39.29±8.20*40.43±7.89*4.21±1.51*84.15±11.05*

26例44髋疗效观察，采取中西医结合介入融通治疗后患者在治疗后3个月出现Harris评分的明显提高，尤其Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期患者缓解疼痛症状，改善髋关节功能有明显的疗效。疼痛症状消失占68.2%；髋关节运动自如能行走者占63.5%。

三、MRI改变

全部病例介入治疗前及中西医结合介入治疗后1～18个月内行双侧髋关节MR检查，均可见不同程度的原坏死区高信号脂肪性骨髓组织增加，囊状低信号区缩小，并有不同程度的新骨形成及髋关节积液减少，其中19只髋关节内积液全部消失。

讨 论

一、股骨头坏死发病机制及其影像学表现

股骨头缺血坏死的病因很多，目前尚不完全明了。常见病因有乙醇中毒、皮质激素治疗和外伤，其少见病因有血液系统疾病、高雪病、减压病、胶原血管病、妊娠、放射线照射、肾移植、化疗、慢性胰腺炎和痛风等。有关非创伤性股骨头坏死发病机制的学说众多如：①股外动脉阻塞；②原发血管疾病，如股内阻塞性血管炎；③静脉回流障碍；④脂肪栓塞；⑤脂肪细胞肥大、堆积；⑥血管内凝血；⑦其他，如骨细胞脂肪坏死学说等。近年有研究提示有关基因表达异常以及ATF4及GPR48信号联控在股骨头坏死的发展过程有关。其具体作用机制和途径至今尚无定论，需进一步研究[2-4]。

不同影像学检查手段对早期股骨头坏死的敏感性不同，X线检查对处于 Ficat分期Ⅱ期或者Ⅲ、Ⅳ期股骨头坏死的诊断有重大意义，却不能发现 Ficat Ⅰ期坏死；CT对早期诊断的敏感性也较MRI检查低。MRI是诊断股骨头坏死最敏感的方法，可观察病变范围，提供治疗后改变的客观依据。尤其是对骨髓病变的敏感性较高。正常骨髓脂肪产生高信号强度，缺血坏死导致骨髓脂肪的死亡，使正常的骨髓脂肪减少，降低了骨髓的信号。因骨髓的信号强度改变可能在脂肪细胞坏死时开始，但细胞坏死后不会马上就有信号强度的变化，因为信号是来自积存的脂肪，因而这一问题尚待解决。股骨头缺血坏死，在T1加权像上显示脂肪髓内出现信号减低区，这是因为脂肪髓被细胞碎片、肉芽组织和纤维组织取代，受累骨髓的形态多变。常见有四种：①均匀型：于关节面下方呈均匀一致的低信号区，边界清楚；②不均匀型：呈较大不规则且不均匀的低信号区，可自关节面下方延伸至股骨颈；③带状型：呈带状低信号区，横越股骨颈之上部或下部；④环状型：环状低信号强度环绕相对正常的骨髓区周围。在T2加权像时信号是多变的，可以仍为低信号区或出现高信号区。股骨头坏死早期损害部位由于反映性硬化缘而呈现低信号区，而坏死区内脂肪的高信号仍可保存。由于硬化缘内侧的肉芽组织充血，其水分增加，故在T2加权像上信号可呈带状升高，形成所谓“双线征”，许多作者认为这是股骨头坏死的特异性MRI表现之一。随着病变的进展，坏死区可被吸收并可发生炎症充血、纤维化或钙化等，从而降低了股骨头脂肪性骨髓的含量，导致MRI信号在T1加权像上降低而在T2加权像上不同程度升高。病变晚期，纤维化及骨质硬化占主要地位，故无论在T1或T2加权像上均为低信号区。股骨头坏死除上述表现外，大多数病例有髋关节积液，主要原因是病变中晚期滑膜受到刺激促进了血管翳形成，从而产生渗出所致。早期病变渗出的原因可能与静脉回流障爱或局部充血有关。股骨头坏死的MRI分期（5期）：Ⅰ期，T1WI为局限性斑点状、小囊状或线条状低信号，部分为高信号；Ⅱ期，T1WI表现为楔形、班片状或不规则低、等、高混杂信号；Ⅲ期，T1WI示片状低信号，周围高信号带环绕；Ⅳ期，大片状不规则低信号区，冠状面显示股骨头明显塌陷；Ⅴ期，大片状，同时合并关节肥大畸形等退行性骨关节病改变。无论属于哪一期，均存在着不同程度髋部疼痛及关节活动障碍。其主要原因是血液循环障碍，局部组织缺血水肿，关节腔积液致关节腔内张力增高，再加上组织细胞酸性代谢产物不能及时有效运走，刺激神经末梢而导致关节疼痛及活动障碍。

二、中西医结合介入治疗股骨头坏死

股骨头坏死现代医学以手术治疗为主，如滑膜切除术、股骨头髓芯减压术、带血供的骨瓣移植术、粗隆间旋转截骨术、血管束植入术、异体骨软骨移植术、人工髓关节置换术等，但手术复杂，创伤大，费用高，并发症多，故方法虽多尚无一种公认满意。近年有研究发现，Ghrelin可以通过刺激成骨细胞的增殖、分化、抑制细胞凋亡、增加骨质密度诱导骨的形成。Ghrelin不仅对骨的生长具有促进作用，对坏死股骨头组织亦有较明显的改善作用，可以改善股骨头坏死的进程[5]。股骨头坏死逆转的关键是血管新生和骨形成，而血管形成是骨新生的关键环节。正常人股骨头滋养动脉主要有旋股内动脉支、旋股外动脉支、闭孔动脉和圆韧带动脉，以前两者供血为主，股骨头缺血坏死是各种原因所致供养股骨头血管受损、血供减少、血管闭塞及中断形成缺血缺氧坏死。介入融通治疗，通过对病变区靶血管的超选择插管，直接注入扩血管、溶栓及低渗药物，使闭塞血管重新开放，改善患骨的血运，增加侧支循环和溶通股骨头营养血管，加快坏死骨质的吸收，促进新骨形成，使股骨头得以修复。其中654-2可以扩张动脉，增加局部血流量，尿激酶能激活体内纤溶酶原转为纤溶酶，从而使血栓溶解。脉络宁注射液系由中药玄参、牛膝等药物经化学提取后制成，具有扩张血管，改善微循环，增加血流量及抗凝血、溶血栓等作用，和清热养阴、活血化淤、理气开窍的功能[6-7]。低分子右旋糖酐能使聚集的红细胞和血小板解散，阻止纤维蛋白聚合，降低血液黏滞性，尚有抗凝作用，从而改善了微循环。上述中西药相互协同，对改善微循环障碍起到了事半功倍的作用。另外术后口服肠溶阿司匹林可有效防止血栓再形成，复方丹参则可改善局部微循环，加快死骨吸收，促进患骨修复。介入治疗在减轻疼痛症状，改善髋关节功能，提高患者生活质量，推迟关节置换时间等具有一定的意义。多项研究提示Ficat Ⅰ，Ⅱ期患者为本疗法的最佳适应证，与本组资料一致，有效率高，Ⅲ～Ⅳ期期患者经介入治愈的可能性不大，多为部分缓解、延缓或终止病情的发展，可作为相对适应证，不提倡常规应用。随着影像技术特别是核医学、MRI的发展，本病早期发现随之增多，早期中西医结合介入融通治疗成为更大现实。

三、介入治疗后的后续治疗问题

介入融通治疗并非像人工髋关节置换术那样一劳永逸，而只是短时间内促进股骨头内的部分血供开放，改善了股骨近端的血液循环，当2～3周后再次介入时，DSA造影可发现个别小血管部分关闭，可见介入融通治疗对血液循环的作用不是永久的。其治疗后续尚需配合其他的康复干预治疗，包括减轻负重、功能锻炼、心理调护等。其中减轻负重尤为重要，通常介入治疗后股骨头的修复是在3个月内可见部分坏死骨吸收或骨小梁增多，6～12个月可见明显新骨生成，30个月以后基本稳定。在这期间必须拄双拐或坐轮椅以避免塌陷。功能锻炼主要以股四头肌锻炼和髋关节运动操为主，前3个月应以在床上锻炼为主，以后应逐渐加大运动量。在生活方面，应禁烟酒，多晒太阳，避免损伤，保持心情愉快，饮食应以清淡富含钙质为主[8]。

本研究认为作为FicatⅠ、Ⅱ期股骨头缺血坏死的首选治疗方法应为具有创伤小、痛苦轻、安全有效、并发症少等优点的中西医结合介入治疗。本组资料显示中西医结合介入插管药物灌注融通治疗股骨头缺血坏死术后3个月髋关节Harris评分明显提高，疼痛症状消失占68.2%，髋关节运动自如能行走者占63.5%。结合术后减轻负重、功能锻炼、心理调护等后续巩固治疗，可明显提高患者生活质量，进而延缓患肢髋关节置换时间，此方法具有良好的临床应用价值。

1 Harris WH．Hybird total hip replacement: Rational and intermediate clinical results[J]．Clin Orthop,1996,333(12):155-164.

2 Ficat RP, Affect J．Nemrosis of remoral head in ischemia and nercrosis of bone[M]．Baltimore: MD.Wiilliams＆Wilkins Hungerford DS,1980:53-86．

3 宋会平,王志强,毕若杰，等.大鼠创伤性股骨头坏死进程中ATF4及GPR48的表达联控[J].山东大学学报：医学版，2013.1(52):42-46.

4 童培建，毛强，吴承亮,等.大鼠激素性股骨头坏死组织氧化应激相关基因的差异表达[J]. 中华骨科杂志，2011.31(7):794-799.

5 黄来刚，崔宝娟，王晓红,等 Ghrelin对兔激素性股骨头缺血性坏死中VEGF的影响[J].山东大学学报:医学版,2014.9(52):48-52.

6 王国强,唐建东,姜传杰,等.股骨头缺血坏死中西药联合溶栓的介人治疗[J]．中国中西医结合影像学杂志，2003,1(2):104-106.

7 黄俊卿.介入治疗非创伤性股骨头缺血性坏死临床观察[J].中医临床研究,2010,2(13):44-45

8 储玉山,曹建民.股骨头坏死血管内介入治疗规范[J].介入放射学杂志，2005,14(3):332-333.

Interventions for femoral head necrosis with traditional Chinese and western medcine

Zhou Jun, Li Caixia.Department of Intervention, Qilu Hospital of Shandong University, Qingdao 266071, China Corresponding author: Li Caixia, Email: lilyshanda88@hotmail.com

Objective To explore the interventions of femoral head necrosis by using traditional Chinese and western medicine. Methods A total of 26 patients with femoral head necrosis were supercatheterized and infused with vasodilator, thrombolytics and microcirculation promoting agents into the feeding arteries of the necrotic femoral heads. Results The aspects of artery feeding and dysfunctions were restored, and the symptoms were relieved with degrees. Conclusions Interventional treatment with traditional Chinese and western medicine for femoral head necrosis is a safe and effective management.

Avascular necrosis, femoral head; Therapy; Combine traditional Chinese and western medicine

2014-7-6）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.003

266071 青岛，山东大学齐鲁医院介入科（周军、李彩霞）

李彩霞，Email：lilyshanda88@hotmail.com