肝门区恶性梗阻性黄疸不同经皮经肝穿刺胆道引流术疗效对比

杨伟利 黄强 王剑锋 王欣 翟仁友

·非血管介入·

肝门区恶性梗阻性黄疸不同经皮经肝穿刺胆道引流术疗效对比

杨伟利 黄强 王剑锋 王欣 翟仁友

目的 比较经皮经肝穿刺胆道引流术（PTBD）不同引流方式治疗肝门区恶性梗阻性黄疸的近期疗效。方法 回顾性分析154 例肝门区恶性梗阻性黄疸患者的临床资料，根据接受的不同PTBD引流方式分为壶腹上内外引流、跨壶腹内外引流、外引流及双侧PTBD引流四组，同时将外引流组分为横跨引流组及单纯外引流组两个亚组，利用单因素方差分析或卡方检验比较近期疗效的差异。结果 肝门区梗阻性黄疸不同引流方式在缓解TBIL、DBIL、TBA、ALT、AST、ALP、rGGT及术后肾功能损害发生率方面彼此之间没有差异。跨壶腹内外引流术后胆道感染发生率明显高于其他引流方式。结论 不同PTBD引流方式对肝门区恶性梗阻性黄疸在减黄和缓解肝功能方面效果相当。

黄疸，梗阻性； 治疗； 经皮经肝穿刺胆道引流术

肝门区恶性梗阻性黄疸是指恶性肿瘤侵犯肝总管及其以上胆管所致的黄疸[1]，黄疸呈现无痛性进行性加重状态，同时伴有皮肤瘙痒、消瘦、食欲减退、淋巴结肿大等症状体征。肝门区解剖结构复杂，肿瘤手术切除率低，并且黄疸出现时往往已经失去根治性手术机会[2]，因此经皮经肝穿刺胆道胆汁引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTBD）已经成为缓解患者黄疸、改善生活质量的重要治疗方法之一[3]。

对象与方法

一、研究对象

回顾性分析2011年1月1日—2012年12月31日于我院首次应用PTBD治疗肝门区恶性肿瘤梗阻性黄疸（obstructive jaundice）患者154例，其中男性92例，女性62例，年龄范围16～87岁，平均（61.7±13.6）岁。所有病例均经影像学检查、实验室检查或病理学检查确诊。其中壶腹上内外引流组38例、跨壶腹内外引流组27例、外引流组71例（单纯外引流组41例、横跨引流组30例）、双侧引流组18例。见图1～5。

图1 壶腹上内外引流

图2 跨壶腹内外引流

图3 单纯外引流

图4 单纯外引流

图5 双侧外引流

二、手术过程

手术在数字减影血管造影机（DSA）下进行，术前完善患者病历资料、实验室及影像学检查，签署知情同意书。穿刺胆管可采用“一步法”或“两步法”进行，右侧入路常选择右侧腋中线肋膈角下方2 cm作为穿刺点，斜行向上穿刺肝脏，距胸椎体3～4 cm时停止穿刺，左侧入路时常选择剑突下偏左作为穿刺点，向偏右侧方向进针穿刺。肝内胆管显影后，采用超滑导丝尝试通过狭窄段。根据最大优势引流原则及导丝能否通过狭窄段，选择适宜的引流方式。若狭窄远端胆总管扩张不明显，引流管成袢困难，可给予留置跨壶腹内外引流管；若导丝可成功进入对侧肝内胆管，可将引流管头端置入对侧胆管，引流管近端留置侧孔，行横跨左右引流；若导丝不能进入对侧胆管,且引流管头端可以在胆总管成袢，可将外引流管越过肝门区狭窄，近端留置侧孔改造成壶腹上内外引流；若导丝不能通过狭窄段到达胆总管及对侧肝内胆管则给予放置单纯外引流管；若肝内胆管存在多支梗阻，一根引流管不足以达到减轻黄疸的目的，可给予留置双侧引流管。术后嘱患者平卧6～8 h，观察患者血压、心律及引流液性状、引流量，可给予充分补液、补充电解质等对症治疗。

三、观察指标

记录各病例胆道梗阻时间、梗阻部位、左右肝管受侵情况、引流方式、分组情况、术后胆汁性状、引流管是否发生移位、引流管更换情况、换管间隔等临床资料、引流量、术后感染发生情况。记录所有病例术前3天内、术后2～4天、术后5～10天及术后15～30天的生化指标，包括外周血清TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT、 BUN、CREA、WBC、NE、Hb及跨壶腹内外引流术后血清淀粉酶。

四、统计学处理

数据采用SPSS 2.0软件包分析。对于计数资料采用卡方检验分析，对于计量资料(各项化验指标)、各引流组组间比较、各组内不同时间的比较应用单因素方差分析、非参数检验及t检验，P＜0.05认为有统计学意义。

结 果

一、一般情况

所有手术均获得成功，无围术期死亡病例。不同引流组性别、年龄、肝功能分级、Bismuth-Corlette分型经单因素方差分析或卡方检验分析，差异无统计学意义。

二、近期疗效对比

1.四种引流方式对TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT的影响：利用单因素方差分析或非参数检验分别比较不同引流组术前3天、术后2～4天、术后5～10天及术后15～30天血清TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT的变化，结果可知不同引流组上述生化指标术前及术后相应时间段差异均无统计学意义，具体变化曲线见图6～11。

图6 肝门区高位梗阻不同引流方式直接胆红素变化曲线图

图7 肝门区高位梗阻不同引流方式总胆红素变化曲线图

图8 肝门区高位梗阻不同引流方式ALT变化曲线图

图9 肝门区高位梗阻不同引流方式AST变化曲线图

图10 肝门区高位梗阻不同引流方式r-GGT变化曲线图

图11 肝门区高位梗阻不同引流方式ALP变化曲线图

2.外引流组组内不同引流方式对TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT的影响：利用单因素方差分析或非参数检验分别比较两种不同外引流方式（横跨引流、单纯外引流）术前3天、术后2～4天、术后5～10天及术后15～30天血清TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT的变化，结果可知不同引流组上述生化指标术前及术后相应时间段差异均无统计学意义。

三、术后感染发生情况

表1 不同外引流方式术后感染发生情况(例)

急性胆道感染诊断：患者术后30d内出现发热、白细胞升高（≥10×109/L）、C反应蛋白升高、胆汁培养结果阳性以及黄疸加重、腹痛或腹部压痛，除外全身其他部位的感染[4,5]。

各组感染发生情况见表1，经交叉表途径对比分析，差异具有统计学意义（P=0.026）。经两两比较，跨壶腹内外引流术后感染率明显高于其他引流方式，差异有统计学意义，其余各组术后感染率之间差异无统计学意义。

讨 论

当肿瘤侵犯肝内外胆管造成完全或不完全梗阻，胆道系统压力增高，连接毛细胆管及小胆管的Herins壶腹发生机械性破裂，导致毛细胆管与肝血窦相通[6]。胆汁回流入血，造成高胆红素血症，高胆汁酸血症等，损害肝脏及其他系统的生理机能。胆道高压是恶性梗阻性黄疸患者病理生理改变的基础，因此，胆道高压的解除是恶性梗阻性黄疸治疗的关键。

对于肝门区高位梗阻的外科治疗，目前尚存在争议，赞同者认为术前减黄可以有效降低胆红素水平、改善术前的肝功能及降低术后肾衰竭的概率[7]；反对者认为术前减黄可以增加急性胆道感染的概率，反而使患者失去手术机会，并且术前是否减黄与术后并发症发生率不相关[8]。

肝门区恶性梗阻性黄疸多为肝门部胆管癌所致，而后者多数生长缓慢，极少发生广泛转移，多数患者主要是由长期胆道梗阻所致并发症而导致死亡[9]。因此PTBD已成为缓解患者黄疸、改善肝功能、延长生存期的重要方法之一。

一、PTBD对胆红素的影响

PTBD治疗通过人为的建立胆汁循环的途径，将胆汁经引流管排出体外，解除胆道高压，恢复肝细胞的正常功能。因此梗阻性黄疸减黄治疗是否成功的关键就在于胆汁循环的通道能否有效的建立。在本研究中，不同引流方式各相应时间段胆红素相比差异无统计学意义，考虑最大优势引流原则的条件下不同引流方式对肝门区恶性梗阻性黄疸减黄治疗无明显差异。对于每一个病人而言，梗阻及解剖特点是独特的，不同引流方式对于胆红素的缓解影响是有限的[10]，关键在于能否做到尽可能大的增加引流范围。

二、PTBD对肝功能的影响

梗阻性黄疸由于胆道压力增高，胆汁回流入血，影响肝细胞的分泌功能，肝脏Kupffer细胞功能紊乱、肝脏有效血流量减少、氧自由基介导的肝损害等一系列病理生理改变，导致肝功能异常[11]。同时由于肠道胆盐缺乏引起肠道细菌移位从而导致肠源性内毒素血症，加重肝功能损害。曾永毅等通过动物实验及25例可切除的肝门区梗阻患者行选择性胆管引流发现选择性胆管外引流可以达到与全肝胆道外引流相似的改善肝功的目的[12-13]。杨福玲等回顾性的比较80例肝门区胆管癌患者单侧引流（52例）和双侧引流（28例）总胆红素下降水平，发现二者无差异[14]。本研究中不同引流方式各相应时间段肝功能指标（ALT、AST、ALP、rGGT）相比差异无统计学意义，考虑最大优势引流原则的条件下不同引流方式对肝门区恶性梗阻性黄疸肝功能的缓解无明显差异。考虑无差异的原因为本研究均为无外科手术机会病例，梗阻类型复杂，PTBD不能完全缓解胆道压力。

三、PTBD术后胆道感染发生率的差异

PTBD治疗作为胆道感染的治疗方法之一， 本身也会诱发胆道感染的发生。PTBD诱发胆道感染的高危险因素有：①手术过程未严格执行无菌操作，细菌随介入耗材侵入胆道；②胆汁引流不畅导致胆道感染，感染性胆汁粘稠、过多杂质可能堵塞引流管侧孔加重引流不畅，二者互为因果；③引流管外露部分随引流管移位进入胆道诱发感染；④肠道细菌随肠液经引流管或支架逆行进入胆道。牛洪涛等通过对154例胆道感染患者危险因素分析，发现胆道感染的发生与是否合并糖尿病、PTBD引流方式、肝功能分级及是否充分引流密切相关[4]。

在本组研究中，跨壶腹内外引流术后胆道感染发生率明显高于其他引流方式，差异具有统计学意义，肠液逆流是跨壶腹内外引流胆汁感染的主要原因，而壶腹上内外引流保证了十二指肠乳头完整，可减少肠液逆流造成的胆道感染[15]。

PTBD对于肝门区梗阻性黄疸的治疗是有效的，不同的引流方式在减黄和缓解肝功能方面效果相当，同时也有各自的缺点：双侧PTBD或多支引流能够最大程度的增加引流面积，但是多支引流管会给患者的日常生活造成了很大的不便；单纯外引流对于左右肝管相互不通的患者疗效较差；壶腹上内外引流及跨壶腹内外引流可以保证胆汁的肝肠循环，但是对于左右肝管相互不通的患者疗效较差；横跨引流对于左右肝管相互不通的患者有较好的疗效，并且相对于双侧或多支PTBD而言，减少了患者的生活上的不适及经济上的负担，但对于Ⅳ型中肝内多段梗阻的患者疗效较差。因此在临床工作中，必须结合患者的实际情况，做出正确的选择。

1 姚和祥，邹忠东.降低高位胆道梗阻病人再手术率的手术前努力[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(4):199-200.

2 周宁新，陈军周.肝门部胆管癌外科治疗现状与评价[J].中华外科杂志,2009,47(15):1127-1129.

3 钱晓军，戴定可，翟仁友.恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(11):752-755.

4 牛洪涛，翟仁友，王剑锋，等.恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿胆道引流术后胆道感染危险因素的探讨[J].中华放射学杂志,2011,45(10):964-968.

5 华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):9-13.

6 郭仁宣.胆道肿瘤外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，2002：68-72.

7 陈东，彭宝岗，李绍强，等.肝门部胆管癌术前减黄临床价值[J].中国实用外科杂志,2007,27(10):805-808.

8 黄强，刘臣海.恶性黄疸术前减黄的争议[J].肝胆外科杂志,2007,15(3):164-166.

9 Are C, Gonen M, D'Angelica M, et al. Differential diagnosis of proximal biliary obstruction[J]. Surgery, 2006,140(5):756-763.

10 Mercado-Diaz MA, Ramirez-Morales R, Medinilla-Cruz MA, et al. Transhepatic transanastomotic stents for bile duct injuries. Long-term evolution[J]. Cir Cir, 2008,76(3):219-223.

11 邹声泉.胆道病学.北京：人民卫生出版社，2010：128-132.

12 曾永毅，刘景丰，石铮，等.选择性胆管外引流在肝门部胆管癌根治性切除术中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(9):676-678.

13 曾永毅，董家鸿.选择性胆管外引流对梗阻性黄疸大鼠肝切除术后肝再生的影响[J].中华肝脏病杂志,2011,19(2):134-136.

14 杨福玲，苏洪英，冯博，等.肝门部胆管癌单双侧引流介入治疗疗效对比分析[J].介入放射学杂志,2009,18(8):603-606.

15 Niu H, Gao W, Cheng J, et al. Improvement of percutaneous transhepatic biliary internal-external drainage and its initial experience in patients with malignant obstruction of the upper biliary tree[J]. Hepatogastroenterology, 2012,59(117):1368-1373.

Comparison of the efficacy of different approach of percutaneous transhepatic cholangial drainage in thetreatment of perihilar malignant obstructive jaundice

Yang Weili, Huang Qiang, Wang Jianfeng, Wang Xin, Zhai Renyou. Department of Interventional Radiology, Beiiing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China Corresponding author: Zhai Renyou, Email: ryzhai219@hotmail.com

Objective To compare the therapeutic effect of different approach of percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTBD) in the therapy of perihilar obstructive jaundice caused by malignance. Methods We retrospectively analyzed the data of 154 patients who underwent PTBD for Perihilar malignant obstructive jaundice (MOJ) from Jan 2011 to Dec 2012 in Beijing chaoyang hospital. According to the approach of PTBD, we divide the cases into four groups: internal-external drainage across the ampulla, inter-external drainage above the ampulla, external drainage and bilateral PTBD. The group of external drainage was further divided into two subgroup: simple external drainage and bridge bilateral external drainage. The diversity of curative effect among the different groups was compared and analyzed. Results There is no difference among the palliation of the TBIL, DBIL, TBA, AST, ALT, ALP, rGGT and the impairment of renal function after the procedures for different approach of PTBD. Nevertheless, the group of the internal-external drainage Across the Ampullae has a greater incidence rate of biliary infection after PTBD compared with the other groups and the difference was statistically significant. Conclusions There is no difference between the fve different approach of PTBD in alleviating jaundice and liver dysfunction.

Jaundice, obstructive; Therapy; Percutaneous transhepatic cholangial drainage

2013-10-11）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.005

100020 首都医科大学附属北京朝阳医院介入科（杨伟利、黄强、王剑锋、王欣、翟仁友）

翟仁友，Email：ryzhai219@hotmail.com