血流储备分数在冠状动脉分叉病变中的应用价值*

李 飞, 孙红梅， 周 静， 杜日映， 高 峰

(延安大学附属医院 心内科， 陕西 延安 716000)

血流储备分数在冠状动脉分叉病变中的应用价值*

李 飞, 孙红梅， 周 静， 杜日映， 高 峰**

(延安大学附属医院 心内科， 陕西 延安 716000)

目的： 探讨心肌血流储备分数(FFR)对冠状动脉分叉病变缺血的预测价值。方法： 经冠脉造影(CAG)证实需植入支架的分叉病变患者30例随机分为FFR指导经皮冠脉介入治疗组(FFR-PCI组)及常规CAG后介入治疗组(CAG-PCI组)，FFR-PCI组支架植入前后对主支及边支血管行FFR测定，对FFR<0.75的病例行介入治疗，CAG-PCI组根据造影结果和经验行介入治疗，比较两组支架植入数量，并随访6～9月观察主要不良心血管事件(MACE)发生率。结果： 与CAG-PCI组相比，FFR-PCI组的支架植入个数较少，且MACE发生率较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论： 对冠脉分叉病变患者行FFR测定有助于制定合理的手术策略，不仅减少支架植入，而且降低MACE发生率。

冠状动脉； 分叉病变； 血流储备分数； 介入治疗

冠状动脉分叉病变是冠心病介入治疗中最常见、最具挑战性的病变之一。由于冠状动脉分叉处解剖结构复杂，造影下又存在血管节段的重叠和伪像干扰，严重影响对分叉处病变狭窄程度的评估，介入治疗时还要考虑主分支血管的病变位置、成角角度、病变程度、分支血管的直径等；因此，对冠状动脉分叉病变手术策略没有统一标准。随着血管内超声(IVUS)、光学相干断层成像术(OCT)等各项新技术的应用，心肌血流储备分数(FFR)对冠脉血流的生理性分析的价值逐渐凸显出来，本研究探讨FFR在冠脉分叉病变治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年8月～2013年8月，行冠脉造影证实并考虑植入支架的分叉处病变患者30例，患者的一般情况比较差异不具有统计学意义(P<0.05)，见表1。本研究通过机构审查委员会批准，所有患者均签署知情同意书。30例分叉病变患者随机分成FFR指导经皮冠脉介入治疗组(FFR-PCI组)及常规冠脉造影(CAG)后介入治疗组(CAG-PCI组)，各15例，FFR-PCI组支架植入前后测定主支及边支血管FFR，FFR<0.75的病变血管行介入治疗，对支架后FFR<0.85的病变血管行球囊扩张；CAG-PCI组结合造影结果行常规介入治疗。两组患者均服用阿司匹林100 mg/d , 氯吡格雷150 mg/d，调脂等药物治疗，术后常规使用低分子肝素1周，根据病情使用Ⅱb/Шa类受体拮抗剂替罗非班。

表1 两组冠心病患者基线资料对比

1.2 CAG术

采用Philips单C臂心脏介入X线系统，分别将造影导管送到左、右冠状动脉开口处，注射造影剂并同步电影记录影像。根据AHA/ACC和SCAI的诊断标准，同时累及主支和分支血管、并造成两侧血管开口狭窄程度≥50%时，定义为分叉病变。本研究所选择的分叉病变均为denovo分叉病变，被横跨边支开口狭窄>50%，且边支开口病变均为局限性狭窄，由于左主干分叉病变手术风险及难度大，本实验未入组该类病变。

1．3 FFR测定

穿刺桡动脉或股动脉，介入手术前静推3 000 IU肝素，将6～8F指引导管分别送至左右冠状动脉开口处，注入硝酸甘油100 μg，送入直径0.014英寸的压力导丝(距导丝远端3 cm处有压力感受器)至冠脉开口，对指引导管测定的压力与经压力导丝测定的压力进行调零校正，然后送压力导丝通过病变靶血管至远端2～3 cm处，保持压力导丝顶端在血管腔中间，冠脉内快速注射三磷酸腺苷(ATP)，右冠状动脉40 μg，左冠状动脉60 μg，必要时增加用量，直至右冠状动脉注射量达140 μg/(kg·min)，左冠状动脉达160 μg/(kg·min)，在注射ATP的过程中，压力导丝连续测定冠脉达到最佳充血状态时的靶血管狭窄远端的平均压力(Pd)及冠脉近端主动脉平均压力(Pa)，计算FFR(FFR=Pd/Pa)。测定支架植入前后对主支血管及边支血管FFR。

1.4 观察指标

比较两组患者支架植入数量，植入支架的患者人数，术后随访6～10月(平均8月，包括电话询问及门诊随访)观察主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再次心肌梗死、靶病变血运重建术、非外伤性脑卒中及心绞痛再发)的发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示, 两组比较采用t检验，计数资料比较使用卡方检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

与CAG-PCI组相比，FFR-PCI组的支架植入个数较少，且MACE发生率较低，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者支架植入情况及MACE发生率比较

(1)与CAG-PCI组比较，P<0.05

3 讨论

随着经皮冠脉介入(PCI)治疗的广泛开展，冠脉分叉病变在PCI治疗中的比例越来越高，冠脉分叉病变的PCI治疗已占PCI治疗的15%～20%[1]。虽然药物涂层支架的出现及支架技术的改良提高了分叉病变PCI的成功率，降低了分叉病变支架的再狭窄率，但较非分叉病变的PCI治疗相比，冠脉分叉处病变的PCI治疗仍然是一个巨大的挑战[2]。研究表明，PCI过程中分支血管的管腔丢失，夹层及分支血管支架术后残余狭窄是分叉病变处理过程中的主要难点[3]，随访研究中显示分支血管开口部位的再狭窄也是分叉病变介入治疗后心血管事件发生的重要原因。单支架治疗因为具有操作简单、手术曝光时间短、费用低以及并发症发生率低的优势，已经成为当前治疗冠脉分叉病变的主要术式，但是其存在着许多缺陷，且支架置入后分支开口的处理与否一直欠缺客观评价标准，更多的依靠术者的经验和主观意愿。因此，如何优化分叉病变支架植入的效果，提高分叉病变支架治疗的成功率以及减少其并发症成为目前研究的热点。

冠脉造影及血管内超声均无法在生理功能方面准确评价冠脉病变[4]。FFR的出现丰富了病变评价的手段。有研究显示，在分叉病变的患者中，分支血管的生理功能与血管的狭窄程度成正比[5]。FFR既反映狭窄程度又反映血流灌注，在评价分叉病变中的作用也受到重视。

本研究显示，FFR-PCI组较CAG-PCI组支架植入数及MACE发生率明显偏低，提示FFR的应用可以准确识别分叉病变的罪犯血管及主支血管和边支血管的缺血程度，有助于制定合理的手术策略，降低MACE发生率。和常规PCI相比，由FFR指导PCI能显著改善多支病变患者的预后[6-7]。

总之，将FFR应用于冠脉分叉病变能有效地判断血管的狭窄程度，改变某些错误的治疗理念，易于做出更适合患者的治疗策略，简化手术操作，降低手术风险，减轻患者经济负担，明显改善预后。

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(2015-05-31收稿，2015-07-09修回)

中文编辑： 周 凌； 英文编辑： 赵 毅

Application Value of Fraction Flow Reserve in Bifurcation Coronary Artery Lesion

LI Fei, SUN Hongmei, ZHOU Jing, DU Riying, GAO Feng

(DepartmentofCardiology,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan'an716000,Shaanxi,China)

Objective: To investigate the application value of fraction flow reserve (FFR) for ischemia induced by bifurcation coronary artery lesion. Method: Thirty patients with bifurcation lesion, diagnosed to require stent implantation through coronary angiography, were randomly assigned into FFR-PCI Group and regular CAG-PCI Group. In FFR-PCI group, FFR of both main vessels and side branches were measured before and after the stent implantation, and the intervention treatment was performed on patient with FFR less than 0.75; in CAG-PCI group, the intervention treatment was performed based on coronary angiography； all patients were followed up for 6 to 9 months and major adverse cardiovascular event (MACE) was observed. Result: Compared with CAG-PCI group, less stent were implanted into patients of FFR-PCI group, and MACE occurrence rate of FFR-PCI group was significantly lower then that of CAG-PCI group (P<0.05).Conclusion: FFR measured before and after the stent implantation for bifurcation coronary artery lesion can be used to accurately identify and design a reasonable surgical strategy. In this way, the number of stent implanted can be reduced and the MACE incidence rate can be decreased.

coronary artery; bifurcation lesions; fraction flow reserve; intervention

延安大学附院课题(2012YDFY-Y304)

时间：2015-08-07

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150807.2310.048.html

R543.3

A

1000-2707(2015)09-1008-02

**通信作者 E-mail:ydfygf @163.com