硬膜下积脓的临床特点及治疗分析

黄 瑞，韩顺昌，毕国荣，冯 娟

0 引言

积脓指化脓性感染中的脓液聚集在正常的解剖空间。硬膜下积脓(Subdural empyema，SDE)是脓液聚集在硬脑膜和蛛网膜之间的空隙。约10%～41%局部颅内感染可发展为硬膜下积脓［1］。脓液聚集在大脑镰和小脑幕下成为镰幕硬膜下积脓，是SDE的一种罕见形式，临床表现多以下肢软瘫起病，进展性出现上肢瘫痪，可伴有意识障碍、抽搐等，小脑和后组颅神经受累症状较少见［2］。文献报道约有 50 例［3-19］，多为神经外科手术治疗病例，仅2例患者通过内科保守治疗［4-5］。因此，分析此病例的临床特点和治疗具有重要意义。本研究报道了一例内科保守治疗成功的病例，并对SDE的临床特点进行了回顾性分析。

1 病例资料

患者，男，16岁。主因“头痛10 d，右侧肢体活动不灵3 d”入院。患者2013年4月5日无明显诱因出现头痛，为全头持续性胀痛，伴流涕，无发热，无咳嗽咳痰，当地医院予三代头孢(具体药物不详)治疗，未见好转;4月 8日出现发热，最高38.7℃，同时头痛加重，伴恶心呕吐，呕吐物为非咖啡色胃内容物。4月12日出现右下肢无力，尚能自己走路，1 d后又出现右上肢无力，同时右下肢无力加重，不能行走。继续抗炎治疗仍未见好转，4月15日收入我科。患者病来无腹痛、腹泻，饮食睡眠可，大小便正常。既往健康;否认预防接种史、家禽接触史、毒物药物接触史、家族遗传病史。查体:T 38.9 ℃，BP 120/80 mmHg，P 95次/min，R 16次/min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音纯，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经内科查体:神清语明，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0 mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，闭目对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力0级，四肢肌张力正常，左侧指鼻试验及跟膝胫试验准稳，右侧不能查。深浅感觉粗测正常，BCR(L++R++)，PSR(L++R++)，Babinski sign(L－R+)，Kernig征阳性，颈强(+)。辅助检查:头CT(4月15日):右颞及蛛网膜囊肿。双侧上颌窦积液。肺CT(4月14日):未见异常。腰穿检查(4月15日):压力:440 mmH2O，CSF常规:细胞总数:420×106/L，CSF生化:蛋白:1.1 g/L，糖:3.06 mmol/L，氯:114 mmol/L。血常规(4月14日):WBC:11.8×109/L，NE%:82.6%，RBC:3.83×1012/L，HGB:127 g/L，PLT:146×109/L。CRP:229.4 mg/L。完善头增强 MRI+MRA、PDE，血常规、肝肾功等常规化验检查及病毒抗体、肺炎支原体抗体、LP IgG、肥达外斐氏试验、结核抗体、血细菌培养、PCT、G-脂多糖、1-3-β-D 葡聚糖等病原体相关检查。4月16日化验回报:常规化验检查:D-dimer 518 μg/L;血常规:WBC 7.6×109/L;NE%64.3%;RBC 3.9×1012/L;HGB 125 g/L;PLT 192×109/L;甲功三项:FT3 2.61 pmol/L;FT4 17.90 pmol/L;TSH 2.352 μIU/mL;CRP:113.00 mg/L;TP 60.1 g/L;AIBG 32.30 g/L;ALT 244 U/L;AST 193 U/L;K+3.32 mmol/L;Na+135 mmol/L;Cl－104.6 mmol/L;贫血系列:Ferritin 446.4 ng/mL。其余常规化验:尿、便常规、肾功、肌钙蛋白、肝炎相关、HIV+TPPA均未见异常;感染相关:CRP:113.00 mg/L，余均为阴性。4月16日头磁共振增强检查完成，见图1。

图1 头部MRI结果(2013年4月16日)注:从左至右依次为T2、FLAIR、T1、DWI、T1+C、矢状位T1+C、冠状位T1+C;左侧大脑镰及小脑幕下条带状长T1，长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI呈高信号;左侧大脑镰及小脑幕脑膜强化

2 诊治过程

患者体温最高接近39℃，先后给予头孢曲松、美罗培南抗炎，体温维持在38～39℃之间，4月18日复查腰穿:压力450 mmH2O，CSF(常规):细胞总数 50×106/L;WBC:50×106/L;NE%:30%;MO%:70%;一般细菌、结核菌、新型隐球菌涂片阴性;加用利奈唑胺600 mg qd ivgtt后体温逐渐下降，住院13 d后体温恢复正常;住院第21天，体温再次升高，达38℃，将利奈唑胺的给药方法改为600 mg q12h ivgtt后，体温恢复正常;临床表现上患者住院后先后出现抽搐、嗜睡，对症治疗后好转;患者入院后先后完成6次头磁共振增强检查，见图2。经过65 d的系统治疗，患者于6月19日出院。

3 讨论

SDE较为少见，脓液聚集的位置与原发感染灶有关，多单个出现在大脑镰或小脑幕等邻近感染灶的硬膜下［20］。笔者对已有的50例文献报道进行分析(见表1)，发现约60%的SDE来源于耳部感染，包括化脓性中耳炎及乳突炎，也可来源于鼻窦炎、化脓性脑膜炎、糖尿病、创伤、血行播散等。培养的致病菌有凝固酶阴性的葡萄球菌、MRSA、大肠杆菌等，但总体培养阳性率较低，约12%(6/50)，脓液培养阳性率较血培养高10%(5/50)。化脓性中耳炎和乳突炎、鼻窦炎患者脓液可以直接或间接迁延到硬膜下。直接迁延主要是通过骨质破坏;间接迁延目前认为可能和脓性血栓性静脉炎或经静脉的逆行感染有关。源自鼻窦的SDE脓液多优先聚集在离鼻窦较近的额叶硬膜下，而源自耳部的脓液多倾向于聚集在颞叶硬膜下;对于同时发生大脑镰和小脑膜下的SDE，目前认为是镰下脓在重力作用下脓栓转移引起的［21］。

图2 头部MRI结果(4月25日至7月24日)注:从左至右依次为4月25日、5月8日、5月25日、6月18日、7月24日共5次头MRI增强;从上至下依次为T2、DWI、T1+C、矢状位T1+C、冠状位T1+C;大脑镰下积脓呈多房性，小脑幕下积脓呈单房，体积随病情发展先增大，后减小

因病因不同，SDE可发生在各种年龄，来源于耳或鼻窦的SDE患者较为年轻，一般＜45岁;而来源于糖尿病、败血症的SDE多发生于老年患者;男性多于女性(29/21)，原因不明。临床表现总结如下:①好发于青年男性;②颅内感染症状，如畏寒、发热及颈强、较重时可出现意识障碍;③颅内压增高表现，如头痛、呕吐和视乳头水肿;④大脑镰综合征，此为本病特征性表现;表现为一侧下肢运动或感觉障碍，以远端为重，并进行性向躯干、上肢发展，最后累及面部;⑤颅神经可受累，如展神经、面神经麻痹，多为一侧;⑥常合并局灶性癫;⑦原发感染症状:鼻窦炎、中耳乳突炎等;关于大脑镰综合征的机制，目前多数研究者认为与积脓的占位效应有关，这也是目前多数SDE患者被紧急行外科手术治疗的原因［11］。本例患者4月5日出现头痛，1周后即出现典型大脑镰综合征，结合影像学(图2)，可见患者出现典型大脑镰综合征时患者镰下积脓尚未发展至高峰，而5月8日磁共振表现为积脓高峰时患者大脑镰综合征已逐渐恢复，因此笔者认为大脑镰综合征可能和大脑半球内侧面中央前回支配下肢运动的区域受炎症因子侵袭有关，且随着感染扩散，逐渐侵袭支配上肢运动的区域，积脓的占位效应是原因之一，但不是主要原因，因报道病例较少，尚需进一步研究。

SDE的磁共振特点如下:①轴位表现为长T1、长T2信号，FLAIR呈稍高信号;脓液在DWI呈高信号;脓腔周围可明显被强化;②矢状位可见大脑镰全程受累;③冠状位可见积脓严格限制在大脑半球镰面，一般不累及凸面，极少数合并脑实质脓肿;大脑半球表现硬脑膜、蛛网膜和软脑膜三者联系较大脑镰面及小脑幕更为紧密，镰面积脓一般不累及半球凸面;④大脑镰下积脓可呈多房样，而小脑幕下积脓呈单房;⑤随着病情发展可出现脑实质受累，亦为长 T1、长 T2信号，DWI和FLAIR为高信号;不被强化或仅有斑片样强化;⑥积脓周围脑膜强化可持续存在，直至积脓吸收，因此不能单纯靠积脓周围脑膜是否有强化来判断病情进展与否。

表150 例文献报道的SDEL临床情况分析(例)

目前，针对SDE，多主张采取外科手术治疗，首选钻孔引流，如患者病程较长，壁较厚，或经引流后复发的患者可选择脓肿切除，但何时实行手术目前尚无统一标准;另外，多数患者病程早期积脓不明显，但临床症状较重，故合理、及早的内科治疗同样重要。

总之，SDE少见，病情凶险，死亡率高达22%(11/50)，目前主要通过外科手术治疗;如何更好地经验性选用抗菌药物，何时减量抗菌药物，尚需要更多成功内科保守治疗病例;而对于放弃或者有外科手术禁忌的患者，内科保守治疗也是一种可行的方法。

［1］ Venkatesh MS，Pandey P，Devi BI，et al.Pediatric infratentorial subdural empyema:analysis of 14 cases［J］.J Neurosurg，2006，105(5 Suppl):370-377.

［2］ Mitsuoka H，Tsunoda A，Mori K，et al.Hypertrophic anterior falx artery associated with interhemispheric subdural empyema［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，1995，35:830-832.

［3］ Taha MM，Hassanain S.Subtentorial subdural empyema:report of two cases and review of the literatures［J］.Turkish Neurosurgery，2011，21(4):669-673.

［4］ Van de Beek D，Campeau NG，Wijdicks EFM.The clinicalchallenge of recognizing infratentorial empyema［J］.Neurology，2007，69:477-481.

［5］ Jaggi RS，Husain M，Chawla S，et al.Diagnosis of bacterial cerebellitis:Diffusion imaging and proton magnetic resonance spectroscopy［J］.Pediatr Neurol，2005，32(1):72-74.

［6］ Morgan DW，William B.Posterior fossa subdural empyema［J］.Brain，1985，108:983-992.

［7］ Tanaka Y，Kobayashi S，Yokoh A，et al.Posterior fossa subdural empyema in the term neonate［J］.Child Nerv Syst，1989，5:364-366.

［8］ Borovich B，Johnston E，Spagnuolo E.Infratentorial subdural empyema:clinical and computerized tomography findings［J］.J Neurosurg，1990，72:299-301.

［9］ Toth S，Szabo S，Kollar J，et al.Subtentorial subdural empyema:case report［J］.Surgical Neurol，1992，37(3):208-210.

［10］ Morikawa M，Rothman MI，Numaguchi Y.Infratentorialsubdural empyema:MR findings［J］.Am J Roentgenol，1994，163:1270.

［11］ Brydon HL，Hardwidge C.The management of cerebellarabscess since the introduction of CT scanning［J］.Br J Neurosurg，1994，8:445-447.

［12］ Sahjpaul RL，Lee DH.Infratentorial subdural empyema，pituitary abscess，and septic cavernous sinus thrombophlebitis secondary to paranasal sinusitis:case report［J］.Neurosurgery，1999，44(4):864-866.

［13］ Nathoo N，Nadvi SS，Van Dellen JR.Infratentorial empyema:Analysis of 22 cases［J］.Neurosurgery，1997，41:1263-1268.

［14］ Lunz M，Brodsky A，Nusem S.Acute mastoiditis-the antibioticera:A multi center study［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2001，57:1-9.

［15］ Kojima A，Yamaguchi N，Okui S.Supra-and infratentorial subdural empyema secondary to septicemia in a patient with liver abscess［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2004，44:90-93.

［16］ Polyzoids Ks，Vranos G，Rxarchakos G，et al.Subdural empyema and cerebellar abscess due to chronic otitis media［J］.Int J Clin Pract，2004，58:214-217.

［17］ Venkatesh M，Pandey P，Devi I，et al:Pediatric infratentorial subdural empyema:Analysis of 4 cases［J］.J Neurosurg(5 Suppl Pediatrics)，2006，105:370-377.

［18］ Sengül G.Infratentorial subdural empyema［J］.Turkish Neurosurgery，2009，19(2):200-202.

［19］ Martines F，Salvago P，Ferrara S，et al.Parietal subdural empyema as complication of acute odontogenic sinusitis:a case report［J］.J Med Case Rep，2014，8:282.

［20］ Yende AK，Mohanty S.Massive falx cerebri empyema［J］.Neurol India，2003，51(1):65-66.

［21］ Salunke PS，Malik V.Falcotentorial subdural empyema:analysis of 10 cases［J］.Acta Neuro Chir，2011，153:164-170.