临床药师在急性有机磷中毒患者治疗中的药学监护

伊 佳，陈万生

0 引言

急性有机磷中毒是临床常见急诊，在基层医院比较常见，病死率较高。有报道，有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%［1］，居各种中毒之首。急性有机磷中毒的救治中使用阿托品控制症状是重要手段之一，但临床中很多医生片面强调阿托品化或缺乏用药经验，常加量使用阿托品以致过量或中毒，不能发挥阿托品的有益作用，甚至可能造成阿托品中毒致死［2］。阿托品中毒的发生率为40% ～60%，死亡率为18.33%［3］。笔者作为急诊ICU的临床药师，参与了1例急性有机磷中毒患者治疗方案的制定与调整，在治疗后期对患者进行药学教育及心理疏导，发挥了积极作用。

1 病例资料

患者，男，22岁，口服农药(敌敌畏)130 mL呕吐数次后被送入区级医院就诊，予洗胃、解磷定、阿托品等处理后即转入我院，既往体健，无慢病史，否认食物及药物过敏史。

2 治疗经过

入院后查体:体温38℃，心率107次/min，呼吸27次/min，血压86/40 mmHg。浅昏迷，皮肤干燥，肌力检查不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5 mm，对光反应消失。检查检验示:白细胞计数 19.4×109/L，中性粒细胞计数 12.14×109/L，二氧化碳分压 28.0 mmHg，胆碱酯酶1 697.2 U/L，凝血酶原时间18.4 s，活化部分凝血酶时间46.5 s。第1天(D1)予阿托品抗胆碱(治疗期间阿托品给药用量、频次及时长见表1)，兰索拉唑抑酸，多烯磷脂酰胆碱保肝，硫酸鱼精蛋白凝血，硫辛酸抗氧化，同时给予补充电解质、维生素、脂肪乳进行营养支持。D2患者朦胧烦躁伴肌肉颤动，傍晚起患者愈加烦躁、寒战、高热，体温最高40℃，双侧瞳孔等大等圆，直径约6 mm，考虑为阿托品中毒可能，予阿托品减量，同时加强乳酸林格钠溶液、葡萄糖氯化钠溶液等补液，继续导泻。其余治疗方案不变，后几日患者神志逐渐清楚，能对答切题。D6查体正常，检验结果示:淀粉酶293 U/L，胆碱酯酶2 845.4 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)90 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)58 U/L，停脂肪乳、兰索拉唑，改用泮托拉唑，加谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝，醋酸奥曲肽治疗胰腺损伤。D11患者病情稳定，神志清楚，胆碱酯酶4 224.9 U/L，ALT 42 U/L，AST 21 U/L，凝血酶原时间为12.2 s，活化部分凝血酶时间40.1 s，予以出院。

表1 硫酸阿托品用量/频次变化

3 药物治疗与药学监护

3.1 治疗方案监护与分析

3.1.1 阿托品的使用与剂量调整 阿托品是抢救急性有机磷中毒的重要药物，其给药原则为早期、定量、反复［4］。根据轻、中、重度，一般分别予以阿托品1～3 mg、3～10 mg、10～20 mg静脉注射，根据轻重程度确定给药间隔，重复给药直至达到阿托品化［5］。若阿托品用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象;而阿托品过量可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，从而导致呼吸骤停。

本例患者在送我院前已在区级医院就诊并给予阿托品和解磷定，入我院后，应根据患者的病程进展继续给药以达到阿托品化的维持剂量。与解磷定配合使用时，阿托品用量可适当减少［6］，因此，入院后初始给阿托品药量为保守剂量2 mg/h。入院时，患者浅昏迷，肢体震颤，呼吸急促，神志不清，瞳孔对光反射消失。在初始剂量阿托品维持2 h后，剂量加倍，给药时间间隔不变;此剂量/频次维持2 h后，剂量不变，给药时间间隔改为30 min 1次，维持10 h后，患者依旧朦胧，烦躁，瞳孔对光无反射，偶有肌颤，呼吸状况稍有改善。入院第2天，医师于每30 min 4 mg给药的同时，2 h内临时给予0.5 mg×3次阿托品，药师发现后，提醒其注意防止阿托品中毒。医生考虑后，未再继续临时推注阿托品，仍保持原维持剂量。当晚患者出现高热、寒战、烦躁、昏迷较前加重等阿托品中毒的典型症状，医生及时进行阿托品减量，改为每30 min 2 mg，至次日清晨患者体温下降，烦躁缓解，但仍言语不清，瞳孔对光反应稍迟缓，肌张力正常，总体情况好转。随着患者病情的好转，阿托品治疗的第4天应关注是否会出现“反跳”现象。该现象多发生在急性中毒后2～8 d，主要原因是阿托品的使用不当。在发生“反跳”现象的危险阶段，应注意患者是否出现面色苍白，瞳孔突然缩小，胸闷，口腔分泌物增多等现象。本例患者的阿托品使用总体合理，并未出现“反跳”现象。之后随着患者情况逐步好转，阿托品用量递减。

急性有机磷中毒的治疗关键是阿托品的反复足量使用，同时要注意鉴别阿托品化、阿托品中毒与有机磷中毒，密切监护，预防阿托品中毒与中毒症状的“反跳”。抢救开始阶段，着重于患者生命的抢救，即解毒剂的应用，阿托品应及时足量，其后继用量取决于病情及个体差异。由于阿托品的安全范围较大，一般治疗量比致死量大得多，且重度有机磷中毒的患者阿托品的耐受性大，因此剂量不易掌握。然而，少量的药物过量都会出现阿托品中毒症状，所以在最初的抢救后，治疗的重点不是针对其解毒作用，而是如何解决过量带来的不良反应［7］。同时，急诊ICU的临床药师必须掌握阿托品解救有机磷中毒的用药原则，及时对患者进行跟进，以降低阿托品中毒的发生率。

3.1.2 有机磷中毒患者保肝药物的选择 本例患者于入院后第6天检查结果示轻微肝损害，加用保肝药谷胱甘肽、异甘草酸镁。急性有机磷农药中毒后在体内以肝脏浓度最高，有机磷经肝脏代谢后产生毒性更高的对氧磷，使肝脏反复多次受到毒物攻击，肝功能损害不断加重［8］，因此，应采取积极有效的措施预防和改善肝损害。本例患者在治疗初期即已选择多烯磷脂酰胆碱保肝，但是由于有机磷农药中毒增加肝脏负担和消化系统受损，机体自身合成的内源性谷胱甘肽含量减少［9］。同时，有机磷农药中毒后，重度有机磷农药中毒患者体内大量的有毒物质需要排出，耗尽储存的谷胱甘肽，也会导致肝细胞损害。本例患者若能在治疗初期即使用谷胱甘肽进行保肝，肝损害发生的几率可能会降低。

3.1.3 肝损害情况下应激性溃疡的预防 本例患者初始预防应激性溃疡的药物是兰索拉唑，出现肝损害后，药师提示医生可将兰索拉唑改为泮托拉唑，医生采纳。应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化［10］。重度有机磷农药中毒容易产生应激，一旦发生应激性溃疡(如上消化道出血和穿孔)会直接影响其预后，可能增加病死率。因此，在制定治疗方案的初期，医生应重视对应激性溃疡的预防。PPIs是抑制胃酸分泌的最后环节，其抑酸作用强，持续用药无耐受性，作用持久、递增，3～5 d即可达稳态，稳定控制胃内pH值。目前，其在欧洲及亚洲是预防应激性溃疡的首选药物［11］。本例患者在治疗初期使用兰索拉唑进行抑酸，并未发生应激性溃疡现象，患者也未出现恶心、嗳气等情况。实验室检查结果显示肝功能受损，药师建议更换为泮托拉唑，是从PPIs的代谢特点方面考虑的。泮托拉唑与兰索拉唑相比，最大特点是不诱导或抑制肝细胞色素P450酶的活性，与其他药物的相互作用少，对肝肾功能不全及高龄患者无需调整剂量［12-13］。

3.2 药学监护

3.2.1 主要监护指标 口服有机磷农药住院的患者，除注意患者的血压、心率、瞳孔等体征外，主要关注的实验室指标应为血胆碱酯酶，其次应关注肝功能、凝血功能与血淀粉酶等指标。

3.2.2 针对个体特点的阿托品疗效观察及用药监护 患者入院前曾于外院接受阿托品及解磷定治疗，转入我院时并未携带治疗记录，给阿托品的同时应及时观察疗效，在保证初期给药足量的基础上，尽量避免阿托品中毒的发生。药师每日ICU查房6 h，初期治疗时观察患者阿托品化效果，随医生记录瞳孔散大情况，观察肌肉震颤是否减轻，跟进实验室检查结果，及时判断阿托品用量是否合理。值得注意的是，对于农药中毒程度重、年龄轻者，尤其是男性患者，因其体质较好，生理反馈调节功能强，较易发生依赖现象，因此撤药过程中临床药师应密切关注，逐渐减量，观察患者是否出现乏力、呕吐、精神萎靡等症状，同时监护血压波动情况。

3.2.3 其他药物不良反应观察 注意区别于疾病本身诱发的患者心理反应，观察是否有发热、腹泻、腹痛等。还原型谷胱甘肽可出现恶心、呕吐、头痛和皮疹等不良反应，静脉输液配制后在室温下2 h内必须使用。PPI制剂最常见的不良反应是腹痛、腹泻、恶心等，对于本例有机磷中毒患者，使用过程中应关注肝功能指标变化，及时干预，对症治疗;血液灌流中使用了常量肝素钠抗凝，应关注有机磷与肝素叠加对患者凝血功能的影响。

3.2.4 用药教育:①硫辛酸注射液静脉滴注过快可导致头胀和呼吸困难，患者为有机磷中毒，呼吸困难且意识不清，提醒护士滴注硫辛酸时应注意滴速，以免加重症状;②患者因阿托品化导致瞳孔扩大，逼尿肌松弛，因此视近物不清，小便不能自主，导致情绪激动。药师向患者详细讲解有机磷中毒的进展程度及危害，强调阿托品的作用及其不良反应，并解释随疾病的好转与药物的减量，肌肉张力会逐渐恢复，视力及小便情况终将好转，使患者对整个疾病的诊治具有较详细的认识，消除其恐惧情绪，提高依从性与治疗效果。

4 结语

有机磷中毒病程发展快，变化多，病死率高，但是通过及时、规范化的对症治疗，可以降低死亡率，提高治愈率。临床药师应参与用药方案的制定与调整，关注给药时机与用量变化，同时进行必要的用药宣教。对于年轻的自服有机磷中毒患者，仅仅进行用药宣教是不够的，应进行适当的心理疏导，让患者对生命抱有希望，提高依从性，积极地配合治疗。这个案例提示，临床药师的工作方式不应仅仅局限于药物知识与合理用药宣教，更应该重视与患者的交流，让患者积极配合治疗，使治疗更加顺利、有效。临床药师应配合临床医生的工作，尤其是药物特性与特殊人群用药选择等方面，关注患者所需药物的信息，参与患者治疗的全过程。同时，全程与近乎全日制的药学监护，也是笔者尝试的一种新的工作模式，这种模式在临床时间更长，对患者的监护更加全面，对药学问题的解决更及时。在临床工作中积累医学知识，应用药学知识，更有利于培养临床思维，实现临床药师的有效参与，从而与医护人员共同努力，实现安全合理用药。

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