直接与延迟PCI对急性心肌梗死后左室重构及心功能的影响与比较

陕西省安康市中医院心内科(安康725000)

刘胜强 娄 闯 袁 博△ 任 晖△

直接与延迟PCI对急性心肌梗死后左室重构及心功能的影响与比较

陕西省安康市中医院心内科(安康725000)

刘胜强 娄 闯 袁 博△任 晖△

目的：探讨比较直接与延迟经皮冠脉介入术(PCI)对急性心肌梗死(AMI)后左室重构及心功能的影响。方法：收集资料完整的AMI患者115例，其中行直接PCI治疗40例，行延迟PCI治疗37例，未行任何冠脉再灌注治疗(包括静脉溶栓或PCI术)38例(对照组)。观察所有患者急性心梗后1周、6个月随访时的心脏超声资料及半年内因心衰住院事件，比较分析三组患者左室舒张末容积指数(LVEDVI)、左室收缩末容积指数(LVESVI)及左室射血分数(LVEF)及半年内的心衰再住院率。结果：AMI后行PCI治疗组LVEDVI、LVESVI及LVEF明显好于未行任何冠脉再灌注治疗的对照组患者，并且行直接PCI治疗组LVEDVI、LVESVI及LVEF好于行延迟PCI治疗组患者；PCI治疗组心衰再住院率1.3%明显低于对照组13.2%，差异均有统计学意义。结论：直接与延迟PCI都可以改善急性心梗患者左室重构及心功能,尤以行直接PCI更为显著。

心肌梗死后慢性左室重构与长期预后密切相关,探讨逆转或延缓AMI后左室重构的治疗对策具有重要临床意义。经皮冠脉介入术(PCI)已经成为治疗急性心梗的最重要手段，既往研究表明PCI术对心肌梗死后左室重构有明显改善作用，但很少有研究比较直接与延迟PCI术对急性心梗后左室重构+及心功能的影响。本研究直接对比观察直接与延迟PCI术对心肌梗死后左室重构及心功能的影响情况，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 收集2009年5月至2013年5月入住我院心内科的ST段抬高型急性心梗患者115例，男74例，女41例，年龄38～79岁，平均年龄58±8.9岁。诊断均符合中华医学会心血管病学分会 2010年制定的急性心肌梗死的诊断标准，其中前壁AMI 54例, 包括前壁或前间壁、广泛前壁AMI患者；下壁或下壁加后壁AMI患者42例，侧壁及高侧壁AMI患者19例。心功能(Killip分级)I级者44例，II级者57例，Ⅲ级者14例。合并高血压病81例，糖尿病31例，合并肾功能不全7例，均资料完整随访12月。排除陈旧性心肌梗死再发急性心肌梗死、结缔组织病、严重瓣膜病、乳头肌功能障碍、有创伤的心肺复苏、严重肝肾功能障碍、活动性出血、恶性肿瘤、大手术、PCI手术不成功等情况。依据患者治疗方案不同分为直接、延迟PCI组和对照组，三组患者的年龄、性别、危险因素、病情严重程度、药物治疗情况、合并症等方面均无显著性差别(P>0.05)，见表1。

表1 患者的基本情况及临床特征比较(%)

2 治疗方法

2.1 一般治疗：所有患者如无禁忌给予强化内科药物治疗，包括：阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂、β受体阻断剂、他汀类降脂药等。PCI术后患者服用阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，建议至少服用1年及同时行冠心病二级预防药物治疗。

2.2 直接PCI组：患者发病时间在12～24h内，入院后立即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服、氯吡格雷600mg口服，在导管室行冠状动脉造影术，对梗死相关动脉病变行PCI术，并成功置入支架。

2.3 延迟PCI组：因患者入院时发病时间已经超过24h，对药物治疗后仍有胸痛发作及心肌缺血客观证据的患者在急性心梗后7～10d行择期PCI术，并成功置入支架。

2.4 对照组：患者因各种原因未行任何冠脉再灌注治疗(静脉溶栓或PCI术)，仅给予药物保守治疗。

3 观察指标 所有患者于急性心梗发病初期1周左右及6个月随访时检查二维超声心动图，应用双平面Simpson法计算左室舒张末期容积(LVEDV),左室收缩末期容积(LVESV),左室射血分数(LVEF),容积测值均用体表面积校正,上述测量值均取3个不同的心动周期值取平均值。并随访半年期内是否因心力衰竭而住院等心血管事件情况。

结 果

1 在AMI早期1周时比较： 因延迟PCI组此时尚未行PCI治疗，与对照组相比LVEDVI、LVESVI及LVEF均无明显差异(P>0.05)；但直接PCI组与对照组相比LVEDVI、LVESVI及LVEF均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2 在AMI后6月时比较：对照组LVEDVI、LVESVI及LVEF较发病早期1周时相比无改善,并有恶化趋势(P<0.05)；直接及延迟PCI组LVEDVI、LVESVI及LVEF较发病早期1周时相比均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)；与同期对照组相比有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且直接PCI组较延迟PCI组更为显著，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 PCI治疗对左室重构及心功能影响±s)

注：与病后早期1周比较,▲P<0.05，*P<0.01；与对照组同期比较,#P<0.05,●P<0.01；与延迟PCI组同期比较,∆P<0.01

3 AMI后6个月内心衰再住院率比较：对照组6个月内5例因心衰再次住院，再住院率为13.2%；而直接PCI组未有因心衰再次住院者，延迟PCI组1例因心衰再次住院，PCI组再住院率为1.3%，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

梗死后心室重构是指AMI后发生的左心室的进行性扩张和外形改变,包括心室容积、形状、室壁厚度、心肌结构等方面的改变。心室重构发生包括心肌梗死部位和非心肌梗死部位[1]。Burchfield等[2]研究发现心肌梗死后心室梗死区和非梗死区结构和功能都发生改变，进而导致心力衰竭出现，所以，左室重构在心肌梗死后心力衰竭的发生过程中扮演着重要的角色[3]。预防AMI后的左室重构是预防心力衰竭的重要环节,其关键在于缩小梗塞面积并纠正启动和促进左室重构的血流动力学异常和神经内分泌异常,从而预防AMI的严重并发症和心力衰竭的发生。Muhlestein指出急性心梗后会很快发生左室重构，最终可导致心力衰竭发生，目前尚无真正简单有效的治疗方法[4]。有研究表明，LVESV和LVEDV是心肌梗死后病死率的独立预测因素[5]。Dokainish等[6]研究发现，急性ST抬高型心梗后早期的左室功能情况对主要不良心脏事件发生有重要的预测价值，所以左室重构已成为心肌梗死后患者长期预后的决定因素之一。

本研究显示，AMI后未行PCI的患者随访期左室容量扩大,左室功能降低。行直接及延迟PCI的患者随访期,左室收缩及舒张末期容量均较术前降低，而LVEF较前提高，在直接PCI组尤为显著。可见PCI可降低扩大的左室容量，并提高心脏射血功能，有助于改善心肌梗死后的长期预后。在6个月的随访期间直接PCI组未有心衰住院事件发生，延迟PCI组有1例因心衰而住院，PCI组心衰事件发生率为1.3%，远低于未行PCI的对照组13.2%。PCI后完全阻塞或严重狭窄的梗死相关动脉再通,使其中仍然存活但功能受损的那部分冬眠心肌恢复功能,同时PCI后恢复血流的冠状动脉能够为多支病变者提供侧支供血来源。赵勇等[7]研究表明，成功的急诊PCI术能够在较短时间内改善AMI患者左室重构和心功能。陈玉善等[8]研究发现，急诊和择期冠状动脉介入治疗都能够有效抑制左室重构和改善心功能。因此，错过直接PCI时间窗而行延迟PCI治疗同样有助于降低扩大的左室容量，抑制改善心室重构，提高心脏射血功能，从而改善心肌梗死后的长期预后。在本研究中也证实了延迟PCI对左室重构的抑制及心功能的改善作用。

总之，AMI后行PCI治疗，无论是行直接PCI或是因错过时间窗而行延迟PCI治疗都有助于抑制和改善左室重构，提高心脏射血功能，改善心肌梗死后的长期预后，其作用在行直接PCI的患者更为显著。

[1] 郝玉明,朱文玲.心肌梗死后的心室重构[J].中华心血管病杂志,2005,33(3):196-197.

[2] Burchfield JS, Xie M, Hill JA. Pathological ventricular remodeling, mechanisms: part 1 of 2[J]. Circulation, 2013, 128 (3): 388-400.

[3] Heusch G , Libby P, Gersh B,etal. Cardiovascular remodeling in coronary artery disease and heart failure[J]. The Lancet, 2014，383 (9932): 1933-1943.

[4] Muhlestein JB. Adverse left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: is there a simple treatment that really works? [J]. Eur Heart J, 2014,35 (3): 144-146.

[5] St John Sutton MG, Pfeffer MA, Moye L,etal. Cardiovascular death and left ventricular remodeling two years after myocardial infarction: Baseline predictors and impact of long-term use of captoprill: Information from the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) trial[J]. Circulation, 1997, 96(10): 3294-3299.

[6] Dokainish H, Rajaram M , Prabhakaran D,etal. Incremental value of left ventricular systolic and diastolic function to determine outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:The Echocardiographic substudy of the OASIS-6 Trial[J]. Echocardiography, 2014, 31(5): 569-578.

[7] 赵 勇,孟广军,笪 伟,等. 急诊PCI对急性心肌梗死后心室重构及功能的影响[J]. 中华全科医学杂志,2012,10(5):690-738.

[8] 陈玉善,张 燕,赵秋菊. 急诊和择期冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死左心室重构和功能的影响[J]. 中国心血管病研究杂志,2007,5(7):493-495.

(收稿：2014-10-09)

The comparison of effect on left ventricular remodeling and heart function between primary and delayed PCI in patients with acute myocardial infarction

Department of Cardiology,Ankang Traditional Chinese Medical Hospital in Shaan xi Province in (Ankang 725000)

Liu Shengqiang Lou Chuang Yuan Bo et al

Objective:To investigate and compare the effect between primary and delayed PCI on left ventricular remodeling and heart function in patients with acute myocardial infarction(AMI). Methods:one hundred and fifteen patients with AMI were divided into primary PCI group (n=40) and delayed PCI group(n=37) and control group without receiving any coronary artery reperfusion (n=38).Left ventricular end-diastolic volume index (LVEDVI),left ventricular end-systolic volume index (LVESVI)and left ventricular ejection fraction (LVEF) were measured at an average of 7 days and 6 months after AMI and Heart failure events in each group were followed up. Results:There were significant differences in receiving PCI group and control group for LVEDVI and LVESVI and LVEF, PCI group were better than control group and primary PCI group were more significant than delayed PCI group. The heart failure events in PCI group were less than control group(13.2% vs 1.3%). Conclusions:Both primary and delayed PCI therapy can effectively prevent left ventricular remodeling and improve heart function in patients with AMI and primary PCI is more significant.

Percutaneous coronary intervention/methods Myocardial infarction/therapy Ventricular remodeling Ventricular dysfunction

经皮冠状动脉介入治疗/方法 心肌梗塞/治疗 左室复建 心室功能障碍

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.014

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