新生儿重症监护病房实施家庭参与式综合管理对住院早产儿母亲紧张焦虑情绪影响的自身前后对照研究

何 利 谭彦娟 黑明燕



·论著·

新生儿重症监护病房实施家庭参与式综合管理对住院早产儿母亲紧张焦虑情绪影响的自身前后对照研究

何 利 谭彦娟 黑明燕

目的 了解实施家庭参与式综合管理(FICare)对住院早产儿母亲紧张焦虑情绪的影响，进一步证实在中国NICU中实施FICare的必要性。方法 采用自身前后对照研究设计。应用标准化“新生儿重症监护病房父母紧张焦虑评分量表”(PSS:NICU)，采用“入组时初次评分-FICare-出院前再次评分”的策略，由专职护士在早产儿母亲参与FICare之前和完成FICare出院当天进行PSS:NICU评分。结果 2014年4月至2015年10月中南大学湘雅三医院NICU符合本文纳入标准的早产儿560例，符合排除标准464例，符合剔除标准32例，64例参与FICare的早产儿母亲进入本文分析，男婴40例，胎龄(32.8±2.6)周，出生体重(1 795 ± 439)g，出生5 min Apgar评分< 7分3例。早产儿母亲的平均年龄(27.4 ± 5.6)岁，大学文化程度及以上者占51.5%，初中文化程度以下者占3.1%，城市户口者占73.4%，家庭人均月收入>5 000元人民币占57.8%。参与FICare前早产儿母亲在PSS:NICU的2/4部分内容评分>3.5分，完成FICare出院当天早产儿母亲PSS:NICU 4个部分的评分均接近2分。参与FICare之前和完成FICare出院当天PSS:NICU 4个部分：在孩子需要入住NICU是否使您焦虑紧张[(4.0 ±1.08)vs(2.02±0.93)]、NICU声光环境[(3.38±0.53)vs(2.18±0.25)]、患儿的病情和治疗状况[(3.76±0.45)vs(2.42±0.20)]、母子亲情父母责任感[(3.44±0.36)vs(2.20±0.18)]评分差异均有统计学意义(t分别为12.124、12.637、11.471和10.879，P均<0.001)。结论 NICU早产儿的母亲存在较高的紧张焦虑情绪，允许早产儿母亲进入NICU参与FICare对缓解其紧张焦虑情绪有积极的促进作用。

早产儿； 新生儿重症监护病房； 家庭参与式管理； 家长焦虑评分； 缓解

加拿大西奈山医院NICU的医护人员于2013年完成了家庭参与式综合管理(Family Integrated Care, FICare)[1]的研究，主题思想是让患儿父母在专科医生和护士的指导下成为NICU诊治团队成员之一，把早产儿父母学习和参与看护的时间端口提前至住院的早期，该研究结果显示，FICare对早产儿的短期预后十分有益，目前该研究正在加拿大全部20家三级NICU中进行多中心RCT研究。目前中国与加拿大在NICU管理上存在的差距是：中国的绝大部分NICU依然实施封闭式管理模式，即无论新生儿在NICU住院多长时间其母亲都不能在床旁陪伴。动物实验已经证实[2]，母子分离会妨碍新生鼠远期神经行为的发育。临床研究结果显示[3]，住院新生儿的母亲中，96.5%担心自己的孩子得不到很好的照顾、61.4%担心医务人员的诊疗操作会出现失误、52.6%认为探视的时间不够、35%认为母婴分离对她们的产后焦虑抑郁产生了影响。为了解FICare是否在中国NICU中可行及其对早产儿预后的影响，本课题组在美国中华医学基金会的资助下，在国内10家三级甲等医院NICU开展了FICare的多中心RCT研究，作为该课题的子课题，本课题组同时在其中一家医院的NICU开展了FICare对住院早产儿母亲紧张焦虑情绪影响的临床研究，以进一步证实FICare在中国NICU实施的必要性。

1 方法

1.1 伦理与注册 本研究获得中南大学湘雅三医院(我院)医学伦理委员会审批[审批号为(2013)轮审(S123)号]，并在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR-TRC-14004736)。

1.2 研究设计 本文为自身前后对照研究。对符合本文纳入和排除标准的新生儿应用标准化“新生儿重症监护病房父母紧张焦虑评分量表”(Parental Stress Scale: Neonatal Intensive Care Unit, PSS:NICU)[4,5]评分，采用“入组时初次评分-FICare-出院前再次评分”的策略，比较行FICare干预前后母亲紧张焦虑情绪的变化。

1.3 纳入标准 同时满足以下条件：①胎龄28～37周；②已经开始胃肠内喂养，且持续时间>24 h；③各项生命体征均平稳，且平稳时间>24 h；④入组时进行了PSS:NICU评分。

1.4 排除标准 满足以下任意一条者被排除：①接受有创呼吸机治疗，②需要外科手术治疗，③因出生时严重先天畸形(如18-三体综合征、无脑儿等)，或家长因担心预后而不配合治疗亦不办理出院手续而导致患儿仅接受安慰性治疗，④母亲存在严重社会问题或语言交流障碍，⑤根据早产儿恢复情况预计将在1周内出院，⑥母亲不能每日在医院参与>3 h护理，⑦父母不同意签署研究知情同意书，⑧出生体重<400 g。

1.5 剔除标准 ①患儿提前达到出院标准而FICare时间<7 d，②患儿未达到出院标准而家长签字提前出院，③出院前未再行PSS:NICU评分。

1.6 出院标准 同时满足以下条件者：①胃肠内喂养的总量>160 mL·kg-1·d-1且能够良好耐受，②体重已超过出生体重且>2 000 g，③各项生命体征平稳(不需要静脉用药、不需要吸氧)，④体重至少连续3 d增长。

1.7 FICare的主要内容 FICare是指在先对护士进行有效培训，然后再对家长进行足够指导的前提下，允许家长进入NICU参与早产儿住院期间非医学性常规生活护理[1,6,7]。包括学习和实施六步洗手法、皮肤帖皮肤的袋鼠式搂抱、脐部/臀部/口腔护理、测量体温、称体重、更换尿片/估算尿量、母乳喂养、婴儿沐浴、拍嗝、肤色和生命体征观测等13项早产儿护理操作。除六步洗手法必须在第1天完成并通过考核以外，其余操作顺序可变。

1.8 PSS:NICU评分 PSS:NICU共有4个部分36项自测题[8]，用于测定在NICU住院新生儿的父母感受到的精神压力和焦虑情绪[9，10]。PSS:NICU第1部分：孩子需要入住NICU是否使您紧张焦虑(1个问题)，第2部分：NICU的声光环境等对您紧张焦虑的影响(7个问题)，第3部分：孩子的病情和治疗对您紧张焦虑的影响(17个问题)，第4部分：母子亲情和父母责任感对您紧张焦虑的影响(11个问题)。

PSS:NICU 1～5分代表不同的紧张焦虑程度，1分代表无紧张焦虑感，2分代表稍微有点紧张焦虑，3分代表中等程度的紧张焦虑，4分代表很紧张焦虑，5分代表特别紧张焦虑。由专职护士在早产儿母亲参与FICare之前和完成FICare出院当天进行评分，对35项自测题逐题通过询问早产儿母亲完成。

2 结果

2.1 一般情况 2014年4月至2015年10月我院NICU符合本文纳入标准的早产儿560例，464例和32例分别符合本文事先设定的排除和剔除标准，64例参与FICare早产儿的母亲进入本文分析(图1)。男婴40例，女婴24例。胎龄28～34+3(32.8±2.6)周，出生体重785 ～2 236(1 796± 439)g，剖宫产娩出25例(39.1%)，58例(90.6%)在我院出生，出生5 min Apgar评分<7分3例(4.7%)。早产儿母亲平均年龄(27.4 ± 5.6)岁，其中大学文化程度以上者33名(51.6%)，初中文化程度以下者2名(3.1%)，长沙户籍47名(73.4%)，家庭月人均收入>5 000元人民币37名(57.8%)。

图1 研究对象纳入及排除流程图

Fig 1 The flow chart of including and excluding procedure

2.2 参与FICare之前和完成FICare出院当天母亲PSS:NICU评分 表1显示，FICare之前母亲在PSS:NICU 2/4部分内容评分>3.5分，提示母亲处于中等以上紧张焦虑状态中，完成FICare出院当天母亲PSS:NICU评分均接近2分，说明母亲的紧张焦虑情绪较前明显缓解，差异均具有统计学意义(P<0.001)。

图2～4显示，FICare前母亲在PSS:NICU第2～4部分的30/35个(85.7%)问题评分>3分，其中6/30个(20.0%)问题评分>4分，说明母亲具有明显紧张焦虑情绪；经过FICare之后PSS:NICU第2～4部分的35个问题评分均<3分，其中有4/35个(11.4%)问题的评分<2分，说明患儿母亲原本的紧张焦虑情绪已有明显的缓解，FICare前后的PSS:NICU第2～4部分的35个问题评分差异均有统计学意义(P均<0.05)。

PSS:NICU评分FICare前FICare后t孩子需要入住NICU是否使您紧张焦虑4.00±1.082.02±0.9312.124NICU声光环境等对您紧张焦虑的影响3.38±0.782.18±0.8312.637孩子的病情和治疗对您紧张焦虑的影响3.76±0.672.42±0.8511.471母子亲情和父母责任感对您紧张焦虑的影响3.44±0.782.20±0.8110.879

注P均<0.001

图2 FICare前后早产儿母亲在PSS:NICU第2部分NICU声光环境6个问题评分

Fig 2 Effect of FICare to Maternal PSS:NICU in sight & sound-related scoring

注 1 周围满布监护仪和其他抢救设备，2 NICU内仪器设备工作的哔哔声，3 监护仪器的突然报警声，4 周围还有其他病危的患儿，5 NICU中忙碌的工作人员，6 假设我孩子也是气管插管呼吸机治疗

3 讨论

中国目前大部分NICU采取的是封闭式管理模式，住院患儿家属可以在规定的时间内对患儿进行短时间的探视，探视形式主要有隔窗探视、通过闭路电视系统探视或是部分患儿推床到门口进行简短探视[11]。这种封闭式的管理导致母子分离，其直接后果是母子亲情得不到满足，加重了产妇的产后心理负荷，是引起 NICU 住院新生儿母亲焦虑和产后抑郁的高危因素[12]。本研究中纳入的64例早产儿的母亲，在未参与FICare前，NICU内仪器设备的摆放及工作噪音、病房内其他病危患儿的存在以及医务人员忙碌的工作状态、母亲感觉不能帮助自己住院孩子的无助感和让自己孩子提前出生的负疚感等PSS:NICU各问题的评分均较高，说明这些早产儿的母亲们处于明显的紧张焦虑情绪中，与国外的类似研究结果相似[13]；而母亲参与FICare后其各项紧张焦虑评分均有明显降低， 差异具有统计学意义(P<0.05)， 早产儿母亲通过FICare的形式进入NICU、在专业人员指导下学习和参与对早产儿非医学性常规护理后，不仅使母亲能够每日触摸、搂抱、喂养自己的孩子，在早产儿出生后的早期就开始熟悉孩子的生活习性，极大地满足了母亲角色的成就感，直接减轻了母子分离而造成的焦虑情绪，同时也可以随时与专业医护人员沟通、向医护人员请教，使母亲参与护理和喂养早产儿的时间由现在的出院后提前至住院的早期。在FICare的实施过程中，母亲不仅可以在床旁与NICU医护人员一起参与患儿的喂养和护理，而且可以在医生的日常查房中与医生进行交谈，既了解了医生对孩子的治疗计划，也向医生充分传递了母亲对自己孩子观察到的细微变化等信息，并能亲手搂抱自己的孩子、通过搂抱和看护帮助孩子渡过住院的时间，这些都对缓解母亲的焦虑情绪起到了至关重要的作用，这种母亲参与到日常查房过程的NICU工作方式在西方国家相对较多[14,15]，在我国NICU中还非常少见，本研究的这种FICare查房方式进行得非常顺利，医患之间的沟通良好，未发生医疗纠纷。

毫无疑问，FICare的实施从时间和空间上为NICU住院早产儿提供了母乳喂养和袋鼠式搂抱的保证，众所周知，母乳对于早产儿的意义远远超过其营养价值本身，特别是母乳喂养有利于减少感染性NEC的发生、降低早产儿视网膜病变的发生率以及促进早产儿神经系统发育[16,17]。Renfrew等[18]的系统评价指出袋鼠式搂抱不仅有助于促进母乳分泌和提高母乳喂养率，而且患儿趴在母亲胸部进行皮肤-皮肤接触也是安抚母亲紧张焦虑情绪较有效的治疗手段。

图3 FICare前后早产儿母亲在PSS:NICU第3部分孩子的病情和治疗17个问题评分

Fig 3 Effect of FICare on maternal PSS:NICU in treatment-related scoring

注 1 孩子周围有很多管道和仪器，孩子身上有瘀斑或伤口，2 我孩子的肤色看起来很差(如苍白或黄疸)，3 我孩子的呼吸动作很不正常，4 我孩子个头小，5 我孩子看起来皮皱皱的，6 可以看见插在我孩子身体里的针头或管道，7 我孩子是接受的静脉营养输注或胃管喂养，8 当我的孩子看起来好像很疼的时候，9 当我的孩子看起来很不开心的时候，10 我孩子看起来很消瘦和虚弱，11 我孩子有惊跳和不安的动作，12 我孩子不能像别的孩子一样地哭，13 我孩子哭了很长的时间，14 当我的孩子看起来很害怕的样子时，15 我正好看见我孩子的肤色突然变苍白或发乌，16 我看见我的孩子没有在呼吸，17 长的时间没有正常呼吸

图4 FICare前后早产儿母亲在PSS:NICU第4部分母子亲情和父母责任感11个问题评分

Fig 4 Effect of FICare on maternal PSS:NICU in relationship & parental role-related scoring

注 1 与我孩子分开，2 不能感觉(摸、看、听)到孩子，3 不能亲手照料(如换尿片，洗澡)自己的孩子，4 当我想抱孩子的时候不能抱她/他，5 眼见着孩子痛苦而我却感觉无助和不能保护孩子，6 感觉不知道怎样才能帮到我的孩子，7 没有机会和我的孩子单独呆在一起，8 有时候想不起来孩子的模样，9 不能与其他家庭成员共同分享拥有孩子，10 害怕抚摸或抱着我的孩子，11 感觉医护人员对孩子更亲近而自己却没那么亲近

FICare在中国NICU面临的首要问题是医护人员如何改变观念、接受家长进入NICU。目前中国大部分NICU的全封闭式的管理模式可能主要是基于院内感染防控的目的，然而在最先实施FICare的多伦多西奈山医院NICU中，FICare早产儿的院内感染率为0[1]，并认为其主要原因有两方面：①医护人员在培训和指导家长看护早产儿的过程中同样加强了自身的手卫生观念，且家长在看护新生儿过程中同样成为所有接触该早产儿人员是否注意手卫生的监管者[19]，②早产儿与母亲的皮肤接触和母乳喂养为早产儿提供了具备抗感染能力的体内体外正常菌群，这一点已被多项临床研究结果所证实[9,20]。

由于本研究是一项为期3年的多中心课题的前期研究结果，因此存在样本量较小、研究对象仅来自于单中心的局限性。但本研究结果显示的FICare对早产儿母亲紧张焦虑情绪的缓解作用是具有代表性的和可以预见的，随着FICare课题在中国多个NICU的进一步开展和样本量的增加，期待其对母亲紧张焦虑情绪影响的结果，可以得到进一步研究数据的证实，本研究团队也将针对母亲情绪对早产儿远期行为发育影响开展进一步研究。

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(本文编辑：张崇凡)

Effect of family integrated care in neonatal intensive care unit on maternal stressfulness of hospitalized preterm infants: a self comparison study

HELi,TANYan-juan,HEIMing-yan

(DepartmentofPediatrics,theThirdXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410013,China)

HEI Ming-yan，E-mail:heiming_yan@aliyun.com

ObjectiveThis was a sub-grant of Family Integrated Care (FICare), a study aiming at helping parents of preterm infants become the team members in neonatal intensive care unit (NICU) under the supervision of NICU professionals. The objective was to study the effect of FICare in NICU on maternal stressfulness of hospitalized preterm infants, so as to find further evidence for the necessity of FICare in NICUs in China. MethodsThis was a self comparison study. The standardized parental stressfulness scoring for NICU (PSS: NICU) was conducted by the strategy of ′ante-FICare PSS:NICU - FICare - post-FICare PSS:NICU′ by a well trained research nurse at 2 time points: before joining FICare, and the baby′s discharge day after joining FICare. SPSS 20.0 software was used for the statistical analysis.ResultsPatients were all hospitalized preterm infants in the Third Xiangya Hospital of Central South University from April 2014 to October 2015. Five hundred and sixty infants met the inclusion criteria, 464 infants met the exclusion criteria, 32 infants met the dropping criteria, making the final sample size of this study be 64. Among the 64 infant-mother pairs, 40 were male infants with gestational age of (32.8±2.6) weeks and birth weight of (1 795±439) g. 4.7% infants were born with Apgar score< 7 at 5 min. The average age of mothers was (27.4 ± 5.6) years old. 51.5% of the mothers were above college educational level and less than 3.1% of the mothers were under middle school education. Before FICare, the average score was more than 3.5 in 2 out of 4 dimensions of PSS:NICU. After FICare, by the time of discharge, the average score was close to 2 in all 4 dimensions of PSS:NICU. The before and after FICare comparisons showed significant difference in general score[(4.00±1.08)vs(2.02±0.93)], NICU sight & sound-related score [(3.38±0.53)vs(2.18±0.25)], treatment-related score [(3.76±0.45)vs(2.42±0.20)], and relationship & parental role-related score [(3.44±0.36)vs(2.20±0.18)] (tvalues were 12.124, 12.637, 11.471 and 10.879, respectively, and allPvaules were <0.001).ConclusionMaternal stressfulness and anxiety level of preterm infants in NICU is high, and it can be positively released by allowing mothers of preterm infants to do FICare in NICU.

Preterm infants; Neonatal intensive care unit; Family-integrated-care; Parental stressfulness scoring; Release

美国中华医学基金会公开竞标课题:CMBOC13-162; 加拿大健康卫生研究院母婴团队建设课题:CIHR87518;中南大学湘雅三医院“125人才项目”

中南大学湘雅三医院儿科 长沙，410013

黑明燕，E-mail:heiming_yan@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.06.003

2015-11-05

2015-12-04)