孕前体重及孕期体重增长与巨大儿发生的关系

李浩捷 沈 敏 沈婉蓉 谈 韬 陆丽萍 徐仁应 万燕萍



·论著·

孕前体重及孕期体重增长与巨大儿发生的关系

李浩捷1沈 敏1沈婉蓉2谈 韬1陆丽萍1徐仁应1万燕萍1

目的 研究孕前体重状况与孕期体重增长与巨大儿发生的关系。方法 以上海2家医院健康产妇为研究对象。采集产妇指标(年龄、身高、孕前BMI、文化程度、既往疾病史、分娩前体重、血三酰甘油)和新生儿指标(性别、出生体重、出生身长、出生孕周)。采用二项Logistic回归进行多因素分析。以孕前BMI分组，将新生儿是否为巨大儿作为因变量，孕期增重作为检验变量，对孕前营养不良、正常和超重(肥胖)组分别使用ROC曲线计算界值，得出孕期合理体重增长的上限值。结果 共纳入1 286例产妇，平均年龄(28.8±3.7)岁。孕前营养不良、正常和超重(肥胖)组分别为239例(18.6%)、872例(67.8%)和175例(13.6%)。孕期平均增重(15.4±4.7) kg，其中孕期体重增长过少206例(16.0%)、正常488例(37.9%)、过多592例(46.0%)。新生儿出生体重(3 380±384)g，巨大儿发生率6.0%(77/1 286)。孕前营养不良、正常和超重(肥胖)组巨大儿发生率分别为2.9%(7/239)、5.6%(49/872)和12.0%(21/175)。巨大儿产妇孕周、孕前BMI、孕期增重、高三酰甘油血症发生率均明显高于正常出生体重儿产妇。多因素Logistic分析显示孕前超重、孕周增加、孕期体重增长过多和高三酰甘油血症是巨大儿发生的危险因素。孕前营养不良、正常和超重(肥胖)组孕期体重增重界值分别为20.8、14.8和15.3 kg。结论 孕前超重、孕周增加、孕期体重增长过多和高三酰甘油血症与巨大儿发生相关。

孕前体重； 孕期体重增长； 巨大儿

近年来，随着中国经济的快速发展，孕妇营养状况从营养不良迅速转变为营养过剩，巨大儿发生率也呈明显上升趋势，20世纪80年代中国巨大儿发生率为3%～4%、90年代为5%[1]，至2006年上升至6.5%[2]。巨大儿不仅增加胎儿宫内窘迫、肩难产、新生儿窒息甚至死亡的危险性，也增加母亲产道撕裂、产时难产和大出血的风险[3～6]。有研究[7～9]显示，巨大儿还可能会增加成人后肥胖的危险性，巨大女婴成年后乳腺癌发生概率也显著增加。本研究对上海2所产科医院产妇孕前体重状况和孕期体重增重现况进行调查，并分析其与巨大儿发生的关系，为合理控制孕期体重增长、减少巨大儿的发生风险提供依据。

1 方法

1.1 伦理和知情同意 本研究方案获得上海交通大学医学院附属仁济医院(我院)伦理委员会批准，所有参与调查的产妇均签署书面知情同意书。

1.2 纳入标准 ①2014年4～12月在我院与上海市长宁区妇婴保健医院分娩的产妇；②汉族。

1.3 排除标准 ①产妇保健手册缺失；②非自然受孕；③早产儿；④双胎或多胎；⑤低出生体重儿；⑥孕妇存在可能影响胎儿发育的疾病(如心脏病、乙型肝炎、丙型肝炎、慢性肾炎、血液病、风湿性疾病、高血压、肝功能损害、甲状腺功能亢进症、血液病和肿瘤等)；⑦孕前体重和产妇建卡时体重差异过大(建卡体重≥孕前体重10.0 kg，或建卡体重≤孕前体重5.0 kg)。

1.4 资料采集 所有指标均由经过统一培训的临床营养科营养师采集。产妇资料：①依据孕妇体检卡及病史获得：年龄、身高、分娩前体重(产前最后1次称重)、既往疾病史、受孕方式；建卡时体重、血三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、舒张压及收缩压；②分娩后依据产妇回忆获得：产妇文化程度、孕前3个月的体重。新生儿资料：出生体重、性别和出生孕周。

1.5 诊断标准

1.5.1 巨大儿及低出生体重儿 出生体重<2 500 g为低出生体重儿[10]，出生体重≥4 000 g为巨大儿[11]。

1.5.2 孕前营养状况 依据BMI水平进行评判。孕前BMI<18.5 kg·m-2为营养不良，～23.9 kg·m-2为正常，>24.0 kg·m-2为超重(肥胖)[12]。

1.5.3 孕期体重增长 孕期增重=分娩前体重-孕前体重。孕前营养不良：推荐孕期增重12.5～18.0 kg；孕前BMI正常：推荐孕期增重11.5～16.0 kg；孕前超重：推荐孕期增重7.0～11.5 kg；孕前肥胖：推荐孕期增重5.0～9.0 kg。孕期增重<上述下限值为孕期体重增长过少，≥上述上限值为孕期体重增长过多[13]。

1.5.4 孕期脂代谢紊乱 TG≥1.7 mmol·L-1为高三酰甘油血症，TC≥5.18 mmol·L-1(酶比色法)为高胆固醇血症。

1.6 分组 根据孕前营养状况诊断标准[12]，将研究对象分为孕前营养不良、正常和超重(肥胖)组。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入和排除标准的连续产妇1 286例进入分析(图1)，平均年龄(28.8±3.7)岁，孕周(39.1±1.0)周，孕前BMI (20.9±3.0)kg·m-2，孕期增重(15.4±4.7)kg，新生儿平均出生体重(3 780±384)g。大专及以下文化程度占45.6%(586/1 286)，本科及以上文化程度54.4%(700/1 286)。

图1 产妇纳入和排除流程图

Fig 1 Flow chart of inclusion and exclusion of patients

孕前营养不良、正常和超重(肥胖)组分别为239例(18.6%)、872例(67.8%)和175例(13.6%)，平均年龄分别为(27.9±3.3)、(28.8±3.7)和(29.9±4.1)岁，孕周分别为(39.0±1.0)、(39.1±1.0)和(39.2±1.1)周，孕前BMI分别为(17.5±0.9)、(20.8±1.5)和(26.6 ±2.6)kg·m-2，孕期增重分别为(15.5±4.2)、(15.8±4.7)和(13.8±5.1)kg，新生儿平均体重分别为(3 239±350)、(3 402±347)和(3 465±426)g。

2.2 巨大儿发生率 巨大儿77例(6.0%)，其中男婴47例(61.0%) 。正常出生体重儿1 209例，其中男婴634例(52.4%)。孕前营养不良、正常和超重(肥胖)组巨大儿发生率分别为2.9%(7/239)、5.6%(49/872)和12.0%(21/175)。巨大儿和正常出生体重儿在产妇孕周、孕前体重状况、孕期增重、高三酰甘油血症比例差异有统计学意义(表1)。

NormalBW(n=1209)Macrosomia(n=77)t/χ2PAge/years28.8±3.728.8±3.6-0.0720.943GA/weeks39.1±1.039.8±0.9-5.83<0.001SBP/mmHg110.7±12.8111.0±11.9-0.1750.861DBP/mmHg66.5±9.464.7±8.31.670.095Collegeorbelow544(45.0)42(54.5)2.6620.103Undergraduateorabove665(55.0)35(45.4)Undernutrition1)232(19.2)7(9.1)9.5120.002Normal1)823(68.1)49(63.6)Overweight1)154(12.7)21(27.3)LowGWG203(16.8)3(3.9)4.1690.041NormalGWG463(38.3)25(32.5)OvermuchGWG543(44.9)49(63.6)TG<1.7669(55.3)33(42.9)4.5470.033TG≥1.7540(44.7)44(57.1)TC<5.18457(37.8)25(32.5)0.8780.349TC≥5.18752(62.2)52(67.5)

Notes BW: birth weight; GA: gestational age; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; GWG: gestational weight gain; 1) before pregnancy; 2) Units of TG and TC were all mmol·L-1

2.3 巨大儿发生的危险因素分析 以组间比较差异有统计学意义的指标(孕周、孕前BMI、孕期增重、血三酰甘油)为自变量，以新生儿是否为巨大儿为因变量，逐步二项Logistic回归显示出生孕周、孕前超重、孕期增重过多和高三酰甘油血症是巨大儿发生的危险因素(表2)。

表2 多因素Logistic回归分析

Notes GA: gestational age; GWG: gestational weight gain; HTG: hypertriglyceridemia; before pregnant. The code of variables included in the logistic regression model: GA: 37=1, 38=2, 39=3, 40=4, 41=5; BMI before pregnant: <18.5=1, 18.5～23.9=2, ≥24=3; GWG: low=1, normal=2,overmuch=3; TG: <1.7 mmol·L-1=1， ≥1.7 mmol·L-1=2； Neonatal birth weight: normal=0, macrosomia=1

2.4 孕期体重增重界值 孕前营养不良、正常和超重(肥胖)组孕期体重增重界值分别为20.8、14.8和15.3 kg，ROC曲线下面积分别为0.569、0.632和0.686(图2)。孕前营养不良组分娩巨大儿和正常出生体重儿的产妇孕期增重差异无统计学意义(P=0.536)，孕前营养正常和超重(肥胖)组差异均有统计学意义(P值分别为0.002和0.006)。

图2 孕前营养不良、正常和超重(肥胖)组ROC曲线图

Fig 2 ROC of undernutrition, normal and overweight before pregnant

3 讨论

3.1 巨大儿发生率 意大利东部地区2007年对14 109例单胎妊娠产妇调查结果显示，巨大儿发生率为7.6%[14]。中国疾病预防控制中心2006年随机抽样18 554名新生儿，巨大儿发生率为6.5%[2]；上海地区1999至2008年随机抽样19个区4 883名产妇，巨大儿发生率为8.4%[15]。本研究巨大儿发生率为6.0%，低于意大利东部地区和1999至2008年中国上海地区数据，与中国巨大儿发生率较接近，可能与样本筛选标准差异及样本量大小有关，为排除其他影响因素对巨大儿发生率的影响，本研究严格制定了排除标准。本研究巨大儿发生率较低也可能与我院有产前咨询门诊(产科负责)及临床营养科对早期孕妇、住院产妇进行宣教有关。

3.2 孕前体重状况对巨大儿发生的影响 研究表明，孕前超重与巨大儿发生相关[16]，童锦等[17]调查2 409名南京产妇，发现孕前超重占总研究对象的11.6%，孕前营养不良、正常和超重组巨大儿发生率分别是3.8%、7.8%、13.6%。本研究的孕前体重状况使用了适宜中国人群的BMI标准[11]，孕前超重(肥胖)占13.6%(175/1 286)，3组巨大儿发生率分别为2.9%、5.6%和12.0%，超重(肥胖)产妇巨大儿发生率显著增高(χ2=9.512，P=0.002)。Logistic回归分析结果显示，孕前超重是巨大儿发生率高的危险因素(P=0.025)。Choi等[18]调查韩国首尔2 413名产妇，BMI采用WHO制定的亚洲标准(18.5≤BMI<23为正常范围)，孕前超重占18.3%，其结果显示，孕前BMI超重是巨大儿发生的危险因素，与本文互相验证。建议产妇在准备怀孕阶段就要进行体重控制。

3.3 孕前体重状况与孕期增重合理界值关系的探讨 孕期增重对巨大儿发生的影响越来越得到重视，但是不同的孕期增重标准对结果影响很大。中国营养学会发布的膳食指南建议，孕前标准体重孕妇孕期增重12.0 kg[19]，但该标准无法具体衡量超出或低于多少增重时，对妊娠并发症会产生明显风险，本研究使用了2009年美国国家科学院(IOM)根据孕前BMI对孕期体重增长指南[12]，其中的BMI标准改为中国标准[11]，从而更适用于中国孕妇 。将低于、符合和超出标准的孕妇归为孕期增重过低组、正常组和过多组，在组间比较与多因素分析中均得到过多增重与巨大儿发生率升高有显著相关性。

本研究通过ROC曲线得出孕前体重正常孕期增重对巨大儿发生率明显升高的合理界值为14.8 kg，孕前超重(肥胖)组为15.3 kg；该界值与IOM标准比较[12]，正常组低于IOM标准(16.0 kg)，但超重(肥胖)组标准却高于IOM标准(11.5 kg)。王文鹏等[20]对北京16 460名产妇利用4分位法进行分析，孕前体重正常组的界值为17.8 kg，高于本研究结果；孕前超重(肥胖)组为15.1 kg，与本研究结果相似。一方面可能与本研究中产妇孕前3个月体重依据产妇回忆获得，而超重及肥胖的人群对体重的自我评价比实测体重低[21]，从而导致孕前超重(肥胖)组界值超过正常体重孕妇组；另一方面与研究样本量偏少有关，也与本研究超重和肥胖合并进行分析有关。但本研究ROC曲线下面积较小，计算出的切点值区分巨大儿的意义有限，仍有待进一步研究。

3.4 孕妇脂代谢对巨大儿发生率的影响 有研究显示孕妇血脂与新生儿出生体重有显著关联[22]，本研究中的血三酰甘油为孕妇初次进行产检的数据，结果显示高三酰甘油血症对巨大儿发生有显著影响。揭金花等[23]研究显示脂肪摄入是导致新生儿出生体重增加主要原因，与本研究结果对应。

孕前超重、孕期体重增加过多是巨大儿发生危险因素。孕龄增加和高三酰甘油血症也同样与巨大儿发生相关。

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(本文编辑：张萍)

The relationship between pre-gravid body weight, gestational weight gain and the prevalence of macrosomia

LIHao-jie1,SHENMin1,SHENWan-rong2,TANTao1,LULi-ping1,XURen-ying1,WANYan-ping1

(1DepartmentofClinicalNutrition,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200127,China; 2DepartmentofNutrition,MaternalandChildHealthCareCenter,ChangningDistrict,Shanghai200051,China)

WAN Yan-ping，E-mail:wanyp204@163.com

ObjectiveTo evaluate the effects of pre-gravid body weight, gestational weight gain (GWG) on the prevalence of macrosomia.MethodsHealthy pregnancy women with singleton in Renji Hospital and Changning Maternal and Child Health Care Center were recruited for the study. Maternal (age, education, disease history, gestational age, GWG, and triglycerides) and neonatal (gender and birthweight) indexes were obtained according to medical records. Pre-gravid body weight was obtained after delivery by a trained nutritionist and classified by body mass index (BMI).ResultsA total number of 1 286 pregnancy women aged (28.8±3.7) years were enrolled in the study. The number of undernutrition, normal, and overweight women before pregnancy was 239 (18.6%), 872 (67.8%), and 175 (13.6%), respectively. The mean GWG was (15.4±4.7) kg in our study population. Among them, 16.0% (206/1 286) gained body weight less than low value of GWG recommendation, while 37.9% (488/1 286) were in normal range, and 46.0% (592) exceeded the upper value of recommendation GWG. The mean birth weight was (3 380±384) g and the prevalence of macrosomia was 6.0% (77/1 286). Gestational age, pre-gravid BMI, GWG, and triglyceride level were obvious higher in macrosomia group compared with those in normal birth weight group. Pre-gravid overweight, increase of gestational age and GWG, and hypertriglyceridemia were the risk factors for macrosomia by multivariate logistical regression.ConclusionPre-gravid overweight, increase of gestational age and GWG, hypertriglyceridemia are closely related with macrosomia.

Pre-gravid body weight; Gestational weight gain; Macrosomia

1 上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科 上海，200127；2 上海市长宁区妇幼保健院营养科 上海，200051

万燕萍，E-mail:wanyp204@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.06.004

2015-09-30

2015-11-27)