血液透析滤过联合小剂量骨化三醇治疗肾性骨营养不良28例

崔为英，徐 萍

（冀中能源峰峰集团有限公司总医院，河北 邯郸 056200）

肾性骨营养不良(ROD)[1]通常由于体内的1，25－二羟维生素D含量的降低，体内钙磷代谢出现异常，导致骨性营养不良，出现继发性的甲状旁腺功能亢进，是维持性血液透析中晚期肾病患者的常见病症，也是造成治疗效果不佳的重要原因。临床采用高通量血液透析联合大剂量骨化三醇可以起到一定的作用，但效果不理想，且大剂量使用成本较高，也会使患者产生再生性骨病，导致患者软组织进一步钙化，出现高磷血症、高钙化症等不良反应，影响患者的生命质量。我院针对ROD患者的机体特征和临床表现[2－3]，采用血液透析滤过（HDF）联合小剂量骨化三醇[4]治疗，取得了一定的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年7月至2014年7月收治的ROD患者56例，均在我院血液透析室维持性血液透析(MHD)超过5个月，均有ROD的特征[5]。所有患者肝肾功能正常，心、脑电图检查均无异样，肺部无疾病。将其分为对照组和观察组，各28例，对照组中，男 15例，女 13例；年龄 35～72岁，平均（49.5±10.4）岁。观察组中，男 18 例，女 10例；年龄 37～70岁，平均（47.5±10.5）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

血液透析时透析液配比为钠 140 mmol/L，钾 2.0 mmol/L，钙1.5 mmol/L，镁 0.5 mmol/L，氯 110 mmol/L，碳酸氢盐 35 mmol/L，透析液的 pH 为 7.1～7.8，透析液流量为 500 mL/min，患者血流速度为250 mL/min；HDF使用后置换模式，置换标准量为患者自身质量的30%；每周进行3次血液透析。观察组患者在血液透析后口服骨化三醇胶囊（上海罗氏制药有限公司，国药准字J20100056，规格为每粒 0.25 μg）2 粒 /次，7 d 为 1 个疗程；4 个疗程后观察血钙水平，低于 2.10 mmol/L时增加到 2粒/次。对照组患者在血液透析后口服骨化三醇，每日2次，2粒/次，根据血钙含量进行适量的增减，血钙值低于2.10 mmol/L可增加药量，超过 2.55 mmol/L则降低药量，每次增加或减少1粒。每4周检测1次并调整剂量。

1.3 观察指标

测定并详细记录患者治疗过程中的血清肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）等指标，对比血钙、血磷含量和钙磷乘积水平，17周后评价临床效果。1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析和处理。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示，采用 t或χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。

表1 两组患者血清学指标情况比较（±s,n＝28）

表1 两组患者血清学指标情况比较（±s,n＝28）

组别 SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） ALB(g/L)观察组对照组t值P值治疗前569.5±168.80 570.7±170.37 1.232 71 0.024 3治疗后589.9±110.54 580.5±120.62 3.043 2 0.001 2治疗前21.53±2.87 22.64±3.12 2.004 1 0.030 0治疗后27.66±4.07 24.97±2.38 4.406 1 0.003 4治疗前36.43±2.15 36.11±3.06 1.091 1 0.039 2治疗后34.62±3.58 35.93±3.34 4.028 1 0.009 4

表2 两组患者钙磷代谢指标比较（±s,n＝28）

表2 两组患者钙磷代谢指标比较（±s,n＝28）

组别 钙（mmol/L） 磷（mmol/L） 钙磷乘积(mg2/dL2)观察组对照组t值P值治疗前1.88±0.25 1.84±0.24 1.230 5 0.020 6治疗后2.15±0.26 2.21±0.20 2.043 2 0.137 0治疗前2.55±0.31 2.46±0.28 2.004 1 0.030 0治疗后1.68±0.49 2.26±0.30 6.400 2 0.000 1治疗前56.01±4.81 55.92±6.49 1.091 1 0.039 2治疗后46.62±11.27 61.31±8.36 7.420 7 0.000 0

3 讨论

ROD是常见慢性疾病，通常在病情发展到中晚期时，由于1，25－二羟维生素D含量的严重缺乏，患者体内的营养物质流失，或者因为低钙血症造成甲状旁腺继发性增生，影响到患者体内的甲状旁腺激素(PTH)水平，使其处于持续增高状态，微循环受到严重影响，矿物质代谢出现紊乱情况，骨代谢也表现出异常，一些患者还会有ROD临床表现[6－7]。当病情得不到应有的控制，甲状旁腺功能的亢进状况也得不到好转，从而又加剧了患者钙磷代谢和骨代谢异常的严重性，ROD的出现率也不断增大。一般患者在治疗时由于已经接近病情的中晚期，透析时间延长，病情的严重程度不断加深。ROD发病初期患者没有异常症状，发展阶段的临床症状包括骨骼痛、皮肤瘙痒，越发展到后期，骨骼变形的程度越大，容易骨折。ROD的临床诊断主要依靠骨活检来完成，活检结果可作诊断的临床依据，可判断骨质结构学方面的差异。ROD分为3种类型，高运转骨病、低运转骨病以及混合型骨病。大部分医院的活检条件有限，故患者开始治疗时病情已经发展并严重化，为此需采取最经济可靠的治疗方式。本研究结果表明，在使用HDF联合小剂量骨化三醇方案治疗时，疗效远远高于对照组。

骨化三醇可增加血钙含量，减少血磷比例，降低全段甲状旁腺激素(iPTH)水平，增强人体的抵抗力和免疫水平，从而起到缓解患者骨质性疼痛的效果[8]。长期服用骨化三醇，血钙含量将会处于持续上升状态，血磷含量也在增加，尤其是传统的治疗方式以大剂量联合血液透析为主，产生的不良反应容易给患者的生理和心理造成不良的影响[9－10]。特别是对于高运转骨病患者，一般与磷结合剂联用，患者血磷钙乘积远高于常人，因此软组织钙化的几率也非常大，骨骼出现了与iPTH相抵抗的因素，导致骨转化动力的匮乏，由此病情转化为低运转骨病动力丧失型。长期用药也会对患者的身体机能造成消极的影响，不良反应发生的几率要大于小剂量应用。近些年，随着医疗技术和设备的不断更新，社会医疗水平的提高，更多的患者倾向于采用效果更理想的HDF。根据患者病情，适当降低使用的剂量，临床效果佳，得到了临床的普遍认同。本研究中的局限性在于经过17周的试验后，观察组患者的各项指标检查虽有所改善但并没有达到预期目标，还需要在实践中作进一步观察。

综上所述，采用HDF联合小剂量骨化三醇治疗ROD疗效显著，不仅能提高治疗有效率，同时也可改善血钙磷代谢指标，值得临床推广。

参考文献：

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[9]刘希宁，曹显科.慢性肾功能衰竭血液透析患者钙磷紊乱的临床观察[J].中国实用医药，2014，9(19):112－113.

[10]徐红芳.左卡尼汀联合重组人促红细胞生成素治疗MHD患者肾性贫血的疗效观察[J].中国实用医药，2014，9(18):161－162.