胃十二指肠、肺、肾转移性恶性黑色素瘤1 例

许 红，梁冬红，张永宏

(贵州医科大学附院 消化内科，贵州 贵阳 550004)

恶性黑色素瘤是一种高度恶性肿瘤，多发生于皮肤，约占皮肤恶性肿瘤第三位，占全部肿瘤的3%，因其持续增长的发病率和死亡率引起了越来越多的重视。恶性黑色素瘤以成年人好发，常位于暴露部位如足跟、足趾，甲下等，其次为黏膜处，如直肠、肛门、鼻咽部、眼部，但胃肠道恶性黑色素瘤较为罕见［1－2］。现报告1 例胃十二指肠、肺及肾脏转移性恶性黑色素瘤病例。

1 病例资料

男性，77 岁，2013－8 因纳差20 d 入院;既往有腰椎间盘手术史，吸烟史50+年，20 支/d;近期体重减轻10 kg。入院后查体:心肺无特殊，腹平软，剑突下压痛阳性，后正中线腰椎处可见长约5.0 cm 陈旧性手术瘢痕。胃镜示胃底巨大溃疡，胃体、球部、降部多发溃疡，性质待定，见图1。胸部X 线结果提示双肺多发结节影，胸部CT 显示双肺多发结节，纵膈内及腹膜后淋巴结肿大。上腹部CT 显示腹腔及右肾多发占位病变，胃底组织病理活检提示胃底肿瘤倾向恶性，免疫组化提示胃底恶性黑色素瘤。肿瘤细胞呈Melan－A+，HMB45+，Vimentin+，S－100+－，CD34－CK20－，CD117－，DOG1－，CK－，EMA－，Desmin－，SMA－，Ki67 约20%。再次追问患者病史诉1+年前，右足跟部可见一大小约1.5 cm×1.5 cm 黑色斑块，高出皮面，无压痛，自行至当地医院切除，术后1 月切口附近再次出现相同大小的病灶，于当地医院切除，两次切除组织未送病理检查。结合病史及辅助检查考虑为恶性黑色素瘤并全身多发转移(胃、腹腔、右肾、双肺)。向患者家属告知病情，家属拒绝任何治疗，自请出院。

2 讨论

恶性黑色素瘤的病因迄今尚未完全明确，较为认同的病因多为种族、遗传、创伤、刺激、日光、病毒感染及免疫因素。本病例恶性黑素瘤首发于皮肤，为恶性黑素瘤常见的早期临床表现。根据恶性黑素瘤的发病方式、起源、病程特点及预后，可将恶性黑素瘤分为原位性恶性黑素瘤(恶性雀斑样痣、浅表扩散性原位恶性黑素瘤、肢端原位黑素瘤)和侵袭性恶性黑素瘤(恶性雀斑样黑素瘤、浅表扩散性恶性黑素瘤、肢端黑素瘤、结节性恶性黑素瘤)［2］两类。恶性黑素瘤的转移及扩散极为常见，血源性扩散出现较晚，但一旦发生，则易广泛转移，最常见为肝、肺及皮肤，少数转移至卵巢［3］，转移至胃肠道罕见，且预后不良。发生胃肠道转移的患者临床症状多不典型，可出现腹胀、反酸、嗳气等非特异症状，也可出现纳差、体重减轻等症状，可合并出血穿孔等并发症。对于高度怀疑是恶性黑素瘤的病灶能否做活检，有学者认为可能引起淋巴或血循环转移。但动物实验及临床经验表明，宁可局部完全切除做活检，而不要在皮损内部取材活检［2］。本例患者足跟部出现色素沉着皮肤损害，切除病灶后未行病理活检，未予重视，一月后原病灶附近再次出现相同病灶，再次切除仍未行组织活检，一年后出现全身多器官转移，可见当地临床医师对于病理活检重视不够，延误了诊断和治疗。免疫组化染色是诊断恶性黑色素瘤的重要方法，目前已公认的标志物为S-100，HMB45，MART-1，Ki-67，Bcl-2。对恶性黑色素瘤的组织学诊断，不仅要求明确是否是恶性黑色素瘤，还需明确组织学分型及侵袭程度等，这对于疾病的治疗与预后判断大有帮助。既往恶性黑素瘤的Clark、Brelow、Chung 等多个分期系统均将肿瘤浸润深度作为分期的主要依据，并用于指导治疗和评估预后［4］。2001 年美国癌症联合会(AJCC)发布了皮肤恶性黑素瘤的分期系统，尤为强调肿瘤浸润深度、淋巴结转移对预后影响的决定地位［4－6］。恶性黑色素瘤的恶性程度较高，多发生转移，预后较差。因此，早期诊断及合理治疗显得极为重要，早期局部手术切除是争取治愈的最好方法［7］。本例患者确诊时已出现全身多脏器转移征象，已属晚期阶段，可采用化疗的方法，中晚期黑色素瘤患者的预后及生存期限都不乐观。因此，当患者身体某部位出现色素沉着皮损，且不能明确其性质，需行组织病理学检查，尽可能早期诊断，早期治疗，改善预后。

图1 黑色素瘤患者胃镜图片Fig.1 Endoscopic picture of the melanoma patient

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