两种屈膝角度固定移植物对前交叉韧带重建术后膝关节功能的影响

2015-04-28潘汝楠秦海泉范建楠

贵州医科大学学报 2015年6期

陈涛，江勇，潘汝楠，秦海泉，范建楠*

(1.贵州医科大学，贵州贵阳 550004;2.焦作市第二人民医院，河南焦作 454000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是维持膝关节稳定的重要结构之一。ACL 损伤后会导致膝关节失稳，继发膝关节半月板和软骨损伤，晚期将导致创伤性关节炎的发生，严重影响患者的生活质量。关节镜下ACL 重建是治疗ACL损伤的主要手段，常用的移植物有自体移植物、同种异体移植物和人工韧带三大类，临床报道均取得优良效果。目前，LARS 人工韧带通过材料和制作工艺等改进，临床取得了良好的近期效果，手术后患者可实现早下床、早活动、早恢复的良好疗效。本研究对ACL 重建术中不同屈膝角度固定胫骨侧移植物进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取2013 年03 月01 日～2014 年4 月15 日由同组医生手术进行关节镜下初次LARS 人工韧带重建ACL 病例20 例，其中男17 例，女3 例;车祸伤2 例，运动性伤11 例，摔伤5 例，高处坠落伤1例，重物砸伤1 例;合并后交叉韧带损伤1 例，外侧半月板损伤7 例，内侧半月板损伤5 例，内侧副韧带损伤3 例，均无断裂，无重建后交叉韧带及侧副韧带，所有患者诊断为ACL 断裂。经患者及家属同意，选择LARS 人工韧带作ACL 重建，将20 例患者随机分为实验组和对照组，在ACL 重建术中，固定移植物LARS 人工韧带时首先固定股骨端，检查膝关节活动良好后，实验组行屈膝90°固定胫骨端，对照组行屈膝70°固定胫骨端。

1.2 治疗方法

实验组施行屈膝90°固定胫骨端，麻醉后，常规消毒铺敷。取膝关节常规关节镜手术入路，常规作膝关节镜检查，观察软骨、半月板、韧带是否合并损伤。检查明确交叉韧带断裂，使用LARS 人工韧带(法国LARS 公司制造生产，贵州施乐辉公司代理商提供)作ACL 重建。用ACL 专用胫骨定位器建立胫骨隧道，经膝前内侧入路用专用的股骨定位器建立股骨侧隧道;将人工韧带引入胫骨隧道和股骨隧道，调整自由纤维与编织部分的位置，确保自由纤维至少有1 cm 在骨道内。选用钛螺钉先固定股骨侧韧带，拉紧胫骨侧人工韧带，检查膝关节位置良好，关节伸屈20 次调整张力，于屈膝90°位用钛螺钉固定胫骨侧韧带，并使用门型钉加强固定胫骨侧，作前抽屉试验阴性，切割刀切断多余韧带。冲洗切口，缝合，加压包扎。对照组采用屈膝70°固定胫骨端，除固定角度不同外，其他手术步骤相同。

1.3 观察指标

术后观察膝关节恢复情况及并发症，进行浮髌、Lachman 及前抽屉测试。对术前术后患者膝关节进行Lysholm 以及IKDC 主观评分，两个评分量表参阅文献［1－2］。术后随访12 个月。用膝关节最大屈曲度评价膝关节活动度，测量最大屈膝角度时，患者平卧位，将ACL 重建术后的膝关节屈到最大角度，由助手将患侧小腿固定不动，防止测量误差，设定患侧股骨大转子中心点为A、股骨外侧髁中心点为O、外踝中心点连线为B，膝关节屈曲最大角度时，测量AO 与BO 的夹角，即为膝关节屈曲角度的互补角，用180°减去所测的角度值为膝关节屈曲最大角度。记录患者双侧大腿周径，从术后2 周开始测量患者大腿周径差，评估肌肉萎缩情况。测量髌骨上10 cm 水平大腿周径，用健侧同一位置大腿周径减去患侧大腿周径，所得大腿周径差，反映大腿肌肉萎缩情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0 统计软件对试验的所有数据进行整理计算，其中Lysholm、IKDC 的主观评分等数据用t 检验，P ＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

术后3 ～4 周，对照组和实验组患者膝关节肿胀基本消退，膝关节不稳症状消失，浮髌、Lachman及前抽屉试验均为阴性，无术后关节僵硬及急慢性滑膜炎等并发症，所有患者术后3 月恢复运动。

2.2 膝关节Lysholm 评分和IKDC 主观评分

两组患者术前膝关节Lysholm 评分和IKDC 主观评分，差异无统计学意义(P ＞0.05)。术后6 月内，实验组膝关节Lysholm 评分和IKDC 主观评分高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组术后同期功能评分数值随术后恢复时间的延长，数值差距逐渐缩小，至术后12 月时，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1 和表2。

2.3 术后患者大腿周径差和膝关节屈曲最大角度

术后1 ～6 月，实验组患者大腿周径差小于对照组，膝关节屈曲最大角度大于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组大腿周径差和膝关节屈曲最大角度随术后恢复时间的延长，数值差距逐渐缩小，至术后12 个月，实验组膝关节最大屈曲角度仍大于对照组(P ＜0.05)。见表3 和表4。

表1 两组患者手术前后膝关节Lysholm 评分Tab.1 The results of knee Lysholm scale scores before operation and after operation

时间实验组Lyshol对m 照评组分(分)t P术前49.20±7.39 46.50±6.20 0.885 ＞0.05术后1 周 77.70±2.94 67.60±3.57 6.906 ＜0.05术后1 月 85.90±3.70 77.70±2.21 6.020 ＜0.05术后3 月 90.80±1.75 85.20±3.08 4.993 ＜0.05术后6 月 91.50±1.43 88.10±2.38 3.872 ＜0.05术后12 月91.90±1.20 91.10±1.60 1.268 ＞0.05

表2 两组患者手术前后膝关节IKDC主观评分Tab.2 The results of knee IKDC scores in two groups before operation and after operation

时间实验组IK DC 主对观照评组分(分)t P术前45.50±5.23 45.30±5.38 0.084 ＞0.05术后1 周 75.40±4.95 68.60±4.58 3.191 ＜0.05术后1 月 80.80±4.02 75.30±3.20 3.384 ＜0.05术后3 月 86.40±4.38 80.90±3.03 3.266 ＜0.05术后6 月 90.50±2.27 85.80±2.97 3.971 ＜0.05术后12 月91.40±2.27 91.20±2.15 0.202 ＞0.05

表3 两组患者术后大腿周径差值Tab.3 Ccomparison of knee thigh circumference difference(contralateral-ipsilateral)between two groups

时间实验组大腿周径对差照(c组m)P术后2 周2.06±0.28 2.57±0.49 ＞0.05术后1 月 2.33±0.43 3.35±0.69 ＜0.05术后3 月 1.20±0.33 1.91±0.39 ＜0.05术后6 月 0.29±0.23 0.74±0.41 ＜0.05术后12 月0.17±0.67 0.21±0.09 ＞0.05

表4 两组患者膝关节最大屈曲角度Tab.4 Comparison of maximum flexion angle of knee joint between two groups

时间实验组膝关节最对大照屈组曲角度(°t) P术后1 周82.40±7.35 75.80±5.41 2.286 ＜0.05术后1 月 100.90±5.45 92.00±3.23 4.444 ＜0.05术后3 月 119.30±7.53 110.50±6.51 2.779 ＜0.05术后6 月 123.70±5.93 117.20±5.90 2.457 ＜0.05术后12 月129.30±4.85 120.40±2.80 5.023 ＜0.05

3 讨论

ACL 重建需要足够强度的移植物，建立准确的骨隧道，加强两端固定，术后对患者进行合理康复训练。ACL 重建是为了恢复韧带功能，保证膝关节的稳定性，但在不同屈膝角度下固定移植物会影响术后早期膝关节功能恢复，ACL 重建术韧带安装过程中，在股骨侧固定后，胫骨侧韧带采取在哪一种屈膝角度下固定对术后早期功能恢复更好，是本研究的主要目的。本研究结果显示，屈膝90°固定移植物的患者ACL 重建术后膝关节主观功能评分明显高于对照组屈膝70°的患者，且大腿肌肉萎缩情况和膝关节最大屈曲角度好于屈膝70°的患者，说明在ACL 重建术中，股骨侧固定后，在屈膝90°下固定胫骨侧移植物较70°固定，对膝关节早期功能恢复有更好的作用。

在ACL 重建术中，针对在移植物固定角度的研究大多数是基于自体肌腱移植方面。自体肌腱移植术后早期需制动，康复时间较长，还存在供区并发症等缺点。近年来使用人工韧带作ACL 重建越来越受关注，Aljaberi Mohammed 等［3］指出，ACL重建中，先固定股骨一侧韧带，固定胫骨侧时，韧带将开始由小的屈曲角度(30°)受到负荷，然后随膝关节屈曲度的增大，负荷逐渐增大(韧带逐渐拉长)，将限制膝关节屈曲活动或导致移植物的永久性拉长，ACL 前束移植物的理想固定角度为60°～90°。田鑫铎等［4］研究表明，AMB 是ACL 中起主要作用的一束。可推断出，单隧道单束重建时，韧带的大部分作用是维持AMB 功能。ACL 在屈膝70°时张力较小，若在此角度固定移植物，不管是伸膝还是屈膝时都会导致韧带张力增大，不利于术后恢复。相对90°而言，70°固定时张力较小随着屈伸活动张力变化的幅度大，不是最佳固定角度，屈膝90°固定，在张力和长度都处于中间位置，在屈膝90°下固定韧带能保持韧带有一定张力而不至于过松，术后随访膝关节松紧适宜，膝关节功能活动好。由于LARS 人工韧带和自体肌腱材料本质不同，手术方式不同，术中若固定角度不合适，膝关节屈曲活动中过度紧张，张力变大，达不到理想屈曲角度，甚至有可能被永久性拉长，特别是足球运动员，运动较为剧烈，若韧带固定过紧，剧烈运动易致韧带断裂。

吴宇黎等［5］研究采用70°固定移植物及陈明、王庆锋等［6－8］采用90°固定移植物，术后临床随访均取得良好效果。本次研究发现，采用90°固定移植物ACL 重建术的患者较70°固定者，术后早期膝关节功能恢复好，本体功能恢复较早。随着体育运动的发展，ACL 损伤有增加趋势，重建ACL 是ACL断裂的主要治疗方法，使用LARS 人工韧带作ACL重建术中屈膝90°固定胫骨侧移植物可取得较好的治疗效果，可实现早下床、早活动、早恢复的效果，值得在临床上推广。

本研究为回顾性研究，缺乏相关组织工程学实验室证据，存在病例数少、个体差异等缺点，若要进一步探索LARS 人工韧带重建ACL 时取何种角度最合适，还需更深入的研究讨论。

［1］江武，姚建华，孔德佳，等.一期修复重建膝关节多发韧带损伤疗效观察［J］.中国修复重建外科杂志，2014(7):810－813.

［2］严广斌.膝关节评分标准［J］.中华关节外科杂志:电子版，2010(6):845.

［3］Aljaberi Mohammed，曾炳芳，蒋垚，等.前交叉韧带重建术中移植物等距特性与固定角度的影响［J］.上海交通大学学报:医学版，2006(4):404－408.

［4］田鑫铎，尹文哲，孙敏，等.前交叉韧带中前内束与后外束功能上的差异研究［J］.创伤外科杂志，2013(1):53－56.

［5］吴宇黎，吴海山，李晓华，等.LARS 人工韧带在前交叉韧带重建中的作用［J］.实用骨科杂志，2007(1):4－6.

［6］陈明，董启榕，高志增，等.关节镜下LARS 人工韧带重建前交叉韧带［J］.中国修复重建外科杂志，2009(7):882－883.

［7］王庆锋，温鹏.自体四股腘绳肌腱与LARS 人工韧带重建前交叉韧带临床疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011(12):1113－1114.

［8］王庆锋，何国础，孙长惠，等.关节镜下先进人工韧带加强系统韧带重建前交叉韧带5 年随访研究［J］.食品与药品，2014(5):311－315.