射频消融术在小儿快速心律失常中的疗效分析

周建华，吴慧慧

近年来，随着射频消融技术（RFCA）的发展，RFCA成功率不断提高，逐渐成为根治多种类型小儿快速型心律失常的首选方法[1]。国外关于RFCA治疗小儿快速型心律失常的报道较多，但由于医疗设备及技术水平的限制，国内开展小儿RFCA术的医院不多[2]。本院于2003年6月起应用RFCA治疗小儿快速型心律失常，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2003年6月至2013年5月间，在湖北医药学院附属太和医院接受心电生理学检查证实为快速型心律失常的患儿102例，入选者诊断均符合 《小儿心脏病学》和 《小儿心律失常学》 小儿快速心律失常标准[3,4]。其中男57例，女55例；年龄5个月～16岁，平均（8.1±2.65）岁。其中年龄≤3岁15例，3～7岁28例，＞7岁59例。

1.2 心电生理学检查 入选患儿均经12导联体表ECG或动态ECG检查，心电生理学检查采用特殊标测方法：特发性室性心动过速采用激动顺序标测法，或窦性心律下X线解剖定位结合P电位标测[5]；房性心动过速采用CARTO系统标测心房电激动解剖图[6]。

1.3 RFCA方法 小儿RFCA适应证的选择均依据Friedman等[7]2002年发表的小儿射频消融共识中小儿射频消融适应证标准，重点关注消融导管的选择、放置与消融能量的选择。

1.3.1 房室旁路 右侧壁/右后房室旁路时，选择加硬消融电极导管，为增加导管稳定性可选择多功能鞘；预设消融能量的温度：50～55℃，预设功率：40～50W。因小儿心脏容积相对较小，左侧房室旁路消融导管应选择小弯电极导管；预设消融能量温度：50～55℃，预设功率：30～35W，并随消融效果进行能量调整。

1.3.2 房室结折返性心动过速（AVNRT） 选择7F加硬消融电极导管，必要时选择多功能鞘固定；预设消融能量温度：50℃，预设消融能量功率：25～30W；消融过程中行短时、多次放电。

1.3.3 局灶性房性心动过速（FAT） 选择冷盐水灌注消融导管，预设消融能量温度40℃，预设消融最高功率30～40W，冷盐水灌注温控放电速度17 mL/min；左心房FAT患儿，在X线行房间隔穿刺，将消融导管送入左房后标测消融。

1.4 观察指标 分析所有快速心律失常患儿心电生理检查结果，观察不同类型、不同年龄小儿快速心律失常RFCA治疗成功率、失败率、复发率及并发症。消融成功率、失败率=消融成功例数（失败例数）/同类型心律失常射频消融例数；复发率=复发例数/同类型心律失常总消融成功例数。

1.5 统计学处理 计数资料用频数（n）或率（%）表示，采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，两组间比较采用卡方检验，多组间比较采用秩和检验，以P＜0.05表示比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 小儿快速心律失常心电生理检查分析 102例快速心律失常患儿中，经心电生理检查证实房室折返性心动过速（AVRT）58例（56.86%），房室结折返性行动过速（AVNRT）21例（20.59%），室性心动过速/室性期前收缩（VT/PVC）16例（15.69%），其它分别为FAT、心房扑动/切口折返性房性心动过速（AF/IRAT）。其中合并先天性心脏病1例，为AVRE患儿，见表1。

2.2 射频消融术效果分析 102例快速心律失常患儿中，98例患儿接受RFCA手术（96.08%），消融成功94例（95.92%），RFCA消融失败4例（4.08%）；4例患儿未打接受RFCA治疗。

2.3 不同类型小儿快速心律失常消融效果分析98例射频消融治疗患儿中，AVRT消融治疗56例，成功率（98.21%），失败率（1.79%），复发率（7.25%）；AVNRT消融治疗20例，成功率（100.00%），复发率（5.00%）；VT/PVC消融治疗15例，成功率（86.67%），失败率（13.33%），复发率（7.69%）；FAT消融治疗5例，成功率（80%），复发率（25%）；AF/IRAT消融治疗2例，成功率（100.00）。见表2。

2.4 不同年龄小儿快速心律失常消融效果分析15例≤3岁患儿中，消融治疗14例，成功13例（92.86%），消融失败1例（7.14%），复发1例（7.69%）；28例3～7岁患儿中，消融治疗27例，成功26例（96.30%），消融失败1例（3.70%），复发2例（7.69%）；59例＞7岁患儿中，消融治疗57例，消融成功55例（96.49%），消融失败2例（4.08%），复发4例（7.45%）。三组患儿消融成功率、复发率比较差异无统计学意义；≤3岁患儿消融失败率明显高于其它年龄组，见表3。

表1 小儿快速心律失常心电生理检查分析

表2 不同类型小儿快速心律失常的消融效果分析[n（%）]

2.5 并发症 98例RFCA治疗患儿中，发生完全性房室阻滞1例，麻醉意外及血管并发症1例，并发症发生率2.04%。

表3 不同年龄小儿快速心律失常消融效果比较[n（%）]

3 讨论

1991年RFCA术应用于小儿快速型心律失常根治[8]。目前RFCA术是根治多数小儿快速型心律失常的首选方法。美国儿科电生理协会小儿RFCA注册所报道，小儿AVRT消融成功率为92.2%，报道还显示小儿左侧旁路消融成功率高于右侧壁旁路成功率[9]，操作者经验和手术技巧影响着各部位消融成功率。因右间隔部位旁路消融房室传导阻滞发生率较高，部分经电生理检查证实为希氏束旁路患儿因此放弃消融术[10]。本研究中，AVRT消融成功55例，成功率98.21%，略高于报道数据。AVRT右侧壁更易发生多旁路，由于在消融术中不具传导功能，消融术无法一次完成，是患儿右侧壁及左侧旁路消融术复发的主要原因。本结果中小儿AVRT复发率7.27%，提示临床医生应增加经验、提高手术技巧。

AVNRT患儿消融术应谨慎选择靶点部位，放电消融时采用短时多次放电，并根据患儿心律/心率的变化进行调整，以减少或避免损伤房室结。本组AVNRT患儿消融成功率高达100%，高于文献报道的95.7%～97.0%[11]，且复发率低至5%。

FAT患儿射频消融治疗经历了二维标测消融治疗、三维标测系统标测消融治疗两个阶段，首次消融成功率显著提高，但其复发率高达25%。汪希珂等[12]认为，小儿FAT以起源于心耳房性心动过速多见，因心耳内存在大量的梳状肌，加上心耳壁较薄弱，消融导管置入时易发生心肌穿孔，因而很难精准到达房性心动过速的起源部位，导致消融成功率低，复发率高。

低龄小儿心律失常表现为持续性，心功能不全风险大，射频消融技术是主要治疗方法。随着RFCA术的日益成熟，RFCA术适应证也趋于低龄化。但李小梅等[13]强调，低龄患儿中多房室旁路发生率高，导管入路有限，在一定程度上增加了消融手术的难度，本文研究也证实这一点，低龄患儿消融失败率明显高于其它组，因此RFCA手术操作医师应不断丰富经验，提高手术技能，谨慎选择低龄患儿作RFCA术。

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