心电图在右冠病变所致急性下壁心肌梗死时的预测价值

梅志亮， 章志玲，周淑兰

急性下壁心肌梗死时，病变血管多为右冠状动脉（RCA），少数为左回旋支（LCX），常合并心动过缓或低血压，及早识别病变血管、判断受累血管病变部位及是否为优势型血管，对于指导进行风险评估，及时行介入治疗以改善患者的预后，防止并发症的发生等都具有重要意义[1]。体表心电图是一种简单无创的检查方法，本文对84例经冠状动脉造影证实RCA为梗死相关动脉患者的18导联心电图进行分析，以评价其对RCA病变位置及判断RCA是否为优势血管的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 江西省人民医院2011年12月～2013年12月因急性ST段抬高型下壁心肌梗死入院，经冠状动脉造影证实RCA为梗死相关动脉的患者84例，其中男50例，女34例，平均年龄66.2±7.4岁（58～75岁）。临床诊断标准：①胸痛持续时间＞30 min；②至少2个下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）的ST段抬高≥1 mm；③发病6 h后肌酸激酶（CK）与肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高2倍以上。

1.2 研究方法 发病6 h内行18导联心电图检查。ST段偏移自J点后0.08 s处计算，指标如下：①STV1-V2抬高≥2 mm为阳性，正常或抬高＜2 mm为阴性；②STV4R抬高≥1 mm为阳性，正常或抬高＜1 mm为阴性；③STV5-V6抬高≥1 mm为阳性，＜1 mm为阴性。

冠状动脉造影：在发病12 h内行冠状动脉造影，显示完全闭塞的动脉为梗死相关动脉，如闭塞再通，则以最狭窄的部位作为闭塞位置。排除LCX病变、RCA与LCX双支病变、冠状动脉痉挛的患者。锐缘支开口及其以上的RCA定为RCA近段，锐缘支开口以下定为RCA远段。RCA优势型：指RCA在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。

1.3 统计学方法 统计学方法采用SPSSl7.0软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P值＜0.05有显著性差异。

2 结果

在84例RCA为梗死相关动脉的患者中，RCA近段病变的62例，RCA远段病变的22例。RCA近段病变患者中，STV4R抬高≥1 mm的56例，阳性率90.3%，STV1-V2抬高≥2 mm的52例，阳性率83.9%，而RCA远段病变的22例患者中，出现STV4R抬高≥1 mm的0例，出现STV1-V2抬高≥2 mm的1例，阳性率4.5%，两组间有显著性差异（P＜0.05）。见表1。本组患者中，RCA优势型为56例，非RCA优势型28例，RCA优势型的56例患者中，STV5-V6抬高≥1 mm50例，阳性率89.3%。非RCA优势型的28例患者中，STV5-V6抬高≥1 mm 0例。 STV5-V6抬高≥1 mm，常提示患者为RCA优势型，其诊断的特异性、敏感性均较高。

3 讨论

下壁心肌梗死时，病变的冠状动脉可为RCA（约80%）或LCX（约20%）。左室下壁和后壁的血供多来自RCA和LCX，可由其中的一支占优势。因此根据冠状动脉供血情况，可命名为右冠优势型，左冠优势型。如果右冠状动脉有较粗大的后外侧支（PL）和后降支（PD），而前降支（LAD）很小或中等大小，常提示有巨大RCA[2]。

RCA导致急性下壁心肌梗死，因ST段向量直接指向右，所以Ⅲ导联中ST段的抬高大多高于Ⅱ导联，在Ⅱ导联上ST段的抬高比Ⅲ导联明显，则提示为LCX病变[3]。芬兰学者Eskola等认为RCA相关的急性ST段抬高型下壁心梗，有以下三种情况，应考虑患者受损心肌范围较大，需及时行再灌注治疗。①RCA优势型患者的血管近端阻塞，在这些患者当中，心电图显示在所有的下壁导联都有ST段的抬高且Ⅲ导联中的抬高超过Ⅱ导联的抬高，在I导联和aVL导联有对应的ST段下降；在右侧胸壁导联（例：V4R和/或V1-2导联）有ST段的抬高，是近端闭塞的标志，在V5～V6导联ST段抬高是RCA占优势的标志。②巨大RCA，因RCA明显粗大，供应心肌范围较广，即使在右室支以后的远端发生闭塞，也提示有大范围的心肌缺血。此时心电图往往有V5～V6导联ST段抬高超过2 mm（敏感性94%，特异性98%）。 ③下壁ST段抬高型心梗时，在V4～V6导联有ST段的下降，这些心电图改变可能是由大的缺血区域导致左室舒张末压升高而引起的，冠状动脉造影常提示患者有明显LAD或三支病变，其院内死亡率明显增加[4]。

本组资料显示，RCA近段病变患者中，STV4R抬高≥1 mm的56例，阳性率的90.3%，STV1-V2抬高≥2 mm的52例，阳性率的83.9%，而RCA远段病变的22例患者中。出现STV4R抬高≥1 mm的0例，出现STV1-V2抬高≥2 mm的1例，阳性率4.5%，提示RCA近段病变时，STV1-V2抬高≥2 mm和STV4R抬高≥1 mm具有较强敏感性，其预测价值较大。需要注意的是，在急性下壁心梗时，如右心室受累，STV1-V2和STV4R的抬高持续时间一般不超过12 h，应及早采取左后壁，右胸前导联心电图。RCA优势型的56例患者中，STV5-V6抬高≥1 mm的50例，阳性率89.3%。非RCA优势型28例患者中，STV5-V6抬高≥1 mm 0例，提示在急性下壁心梗时，STV5-V6抬高≥1 mm有较强的特异性。如有STV5-V6抬高≥2 mm ，常提示巨大RCA受累及。

总之，急性ST段抬高型下壁心梗患者，初步确定RCA为病变血管时，如合并有心电图STV4R抬高≥1 mm和/或STV1-V2抬高≥2 mm，往往意味着RCA近段闭塞，患者受累心肌可能较广泛。如合并有STV5-V6抬高≥1 mm，常提示患者为RCA优势型，心肌缺血范围也可能较大，需要及时行再灌注治疗。对介入医生来讲，如能根据心电图改变，及时确定病变血管，准确评估患者心肌受损范围，对减少介入手术风险，正确采取治疗方案是大有裨益的。

表1 心电图指标与RCA病变位置的关系

[1] 常学伟,魏毅东,张娆娆,等. 心电图在诊断急性心肌梗死相关动脉中的价值[J]. J Clin Electrocardiol,2007,6(12):416- 9.

[2] 李起栋,时翠华,洪钰锟. 急性下壁心肌梗死心电图对右冠状动脉病变的诊断价值[J]. 临床心电学杂志,2007,16(4):271- 2.

[3] Zimetbaum. Peter J,Josephson. Mark E. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction[J].N ENJL J MED,2003,10:933-40.

[4] Eskola Markku J,Nikus Kjell C,Niemela Kari,et al. How to Use ECG for Decision Support in the Catheterization Laboratory [J]. Journal of Electrocardiology,2004,37:257-66.