经皮冠状动脉介入术对冠心病慢性心力衰竭患者临床价值的研究

李幸洲，吴龙梅，石宇杰，张健

心力衰竭（心衰）是指任何原因导致心室结构或心室充盈或心室射血功能受损的一种复杂的临床综合征，为各种心脏病发展的严重阶段[1]。在引起慢性心衰的各种原因中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占据了2/3，冠心病治疗成为慢性心衰患者治疗的重要方面[2]。2013年ACCF/AHA心衰指南指出[3]：直径狭窄＞70%的冠状动脉（冠脉）多支病变或左前降支（LAD）近端病变且靶血管区域有存活心肌的轻、中度左室收缩功能障碍（LVEF 35～50%）患者，冠状动脉旁路移植术（CABG）提高生存率是可行的；冠脉病变直径狭窄＞70%的重度左室收缩功能障碍[左室射血分数（LVEF）＜35%]患者，给予CAGB或药物治疗以降低病残率和心血管死亡率是合理的[4-9]。在LAD近端和多支病变的心衰患者中，指南重点阐述了CABG的相关作用，PCI的作用未明确说明。目前，关于经皮冠状动脉介入术（PCI）对冠脉LAD近端及多支病变的心衰患者的作用，报道较少。本研究探讨了PCI治疗对此类患者的临床价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象和分组 入选2013年7月至2014年3月北京军区总医院心血管病研究所住院的资料完整心衰患者66例，其中男性51例，女性15例。入选标准：（1）符合2012年ESC心衰指南诊断；（2）遵循2012年ESC心衰指南规范化药物治疗，心脏功能及症状改善不佳，影响日常生活；（3）直径狭窄＞70%的冠脉多支病变或LAD近端病变；（4）成功完成血运重建。排除标准：风湿性心脏病、原发性扩张型心肌病及其他原因导致的心衰；恶性肿瘤、恶性心律失常、肝肾衰竭或者伴有严重血液疾病等。按照血运重建方式分为PCI组（35例）和CABG组（31例）。

1.2 手术方法 PCI组采用Judkins法冠脉造影，经桡动脉、肱动脉或者股动脉置入导管，多个体位投照，对于病变血管至少两个垂直体位观察，由两名有经验的介入医师评估并确定病变部位及手术方式，意见不一致结合第三名医师意见。所有患者术前常规服用阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片300 mg，静脉应用肝素100 U/Kg，每增加1 h追加1000 U肝素。术中选用雷帕霉素药物洗脱支架（XIENCE或Firebird），长短与直径由术者结合患者冠脉情况选择。管腔直径狭窄≥50%，认为是有意义的冠脉病变。LAD近端病变的定义：LAD第一间隔支前的病变；多支病变的定义：LAD、回旋支、右冠状动脉、中间支中的2支及以上管腔直径狭窄≥70%。

CABG组由心外科医师根据实际情况选取术式，尽量采用非体外循环方式。静脉-吸入全麻，右颈内静脉置入Swan-ganz导管，监测心输出量及肺动脉压。手术时三组人员同时进行，开胸或者直视取左侧乳内动脉、左侧桡动脉、大隐静脉，对部分不能耐受者分次吻合，先近端后远端，近端采用6-0 Prolene 线，远端采用7-0 Prolene 线，术后常规监护。

1.3 观察指标 术前及术后6个月行心脏超声（惠普2500CF）检查并记录患者的LVEF。两名医师根据NYHA心功能分级指标确定心功能级别。NYHA心功能分级：Ⅰ级，患者有心脏病，但日常活动不受限（即不引起心悸、乏力、心绞痛及呼吸困难）；Ⅱ级，患者有心脏病，日常活动轻度受限（即休息状态下无症状，活动后出现心悸、乏力、心绞痛及呼吸困难）；Ⅲ级，患者有心脏病，体力活动明显受限（一般活动也可出现上述症状）；Ⅳ级，患者有心脏病，不能从事任何体力活动（即休息状态下即可出现不适，活动后加重）。6分钟步行试验：在平直且空气流通的科室走廊量出30 m的距离，中间和两端各放置一把椅子，用于标记及患者休息。测试前让患者熟悉环境，并告知目的和方法，测试过程中不鼓励或暗示患者，让其尽可能迅速的行走，6分钟喊停并记录距离。

2 结果

2.1 基线资料 两组在年龄、性别、合并危险因素比例、肌酐、血脂、尿酸、尿素氮、血糖和血红蛋白水平方面比较，无统计学差异（P均＞0.05）。见表1。

表1 患者基线资料比较

表2 两组患者术后冠脉病变情况比较

2.2 两组患者术后冠状动脉病变情况 术后两组冠状动脉造影结果见表2。两组LAD近端病变、2支血管病变以及3支血管病变比例比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 观察指标 与术前相比，PCI组术后LVEF[（39.8±5.2）% vs. （53.9±6.0）%]、NYHA心功能分级[（3.1±0.7） vs. （1.2±0.4）]均改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）；6分钟步行试验距离增加[（222.5±126.9）m vs.（514.2±71.1）m]，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。CABG组术后较术前LVEF[（39.45±5.3）% vs. （54.4 ±5.6）%]升高，NYHA心功能分级[（3.2±0.7） vs. （1.3±0.6）]改善，差异有统计学意义（P均＜0.05），6分钟步行试验距离增加[（215.4 ±125.3）m vs. （511.2±78.1）m]，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表3。

3 讨论

中国现有心衰患者400万，心衰患病率随着年龄增长而升高，65～74岁患病率高达1.3%[10]。尽管心衰患者的生存率有所提高[11,12]，但5年内死亡率仍接近50%。如何有效治疗心衰，成为医学研究的一个重要问题。在导致心衰的病因中，冠心病处于首位[2]，它造成了心肌的改变，包括心肌梗死、心肌冬眠、心肌顿抑，其中心肌冬眠和顿抑只是暂时的功能障碍，随着血运重建，心肌的功能恢复，左室收缩功能也逐渐改善[13]。心肌细胞死亡，则血运重建对局部心室壁运动无明显影响，及时开通心肌梗死相关血管，能够最大程度改善LVEF、抑制左心室增大、减少室壁瘤形成[14]。研究表明60%心衰患者只是存活心肌的暂时功能障碍，提示这些患者的心肌功能可通过血运重建而改善[15]。

心衰患者的远期生存状况主要与血管重建是否完全有关，而采用何种重建的方法对长期预后无明显影响[16]。目前血运重建的方式主要有两种：CABG及PCI，2013ACCF/AHA心衰管理指南及2014中国的心衰诊断和治疗指南中，CABG的手术应用指征更广泛。但伴随新一代的药物涂层支架的出现，PCI的适应症正逐渐扩宽。DiSciascio等[17]选取80例心衰患者，LVEF为（40±9）%，行PCI治疗，其中LVEF≤30%者8例（10%），成功率高达99%。Serruys等[18]研究表明PCI治疗三支病变比CABG费用更低。AWESOME试验随机抽取454例患者（部分LVEF＜35%），分为CABG组（n=232）和PCI组（n=222），随访3年生存率分别为72%、69%，无统计学差异[19]。REHEAT对比术后PCI组和CABG组患者情况，结果证实CABG组1个月的心血管不良事件发生率明显高于PCI组[20]。研究证实，三支病变合并心衰患者，CABG的11年生存率为24%，药物组为23%，而2支病变的生存率则低于药物组（30% vs. 34%）[4-6]。CABG治疗在临床应用中也受到一定限制，部分患者无法耐受CABG，还有部分不接受CABG，产生很强的抵触情绪。国内研究在PCI联合心脏再同步化治疗顽固性心衰，PCI治疗多支血管病变的心衰，取得了一定成果[21-23]。

本研究中，两组患者术后较术前心功能分级、6分钟步行试验距离和LVEF均改善。由此认为PCI治疗改善了患者预后，有积极的临床价值，可作为CABG替代选择，本研究也为此类心衰患者开展PCI治疗提供了的证据。不足之处在于样本量偏小，随访时间较短，有待大样本及长期观察给予进一步证实。

表3 两组术前及术后6个月观察指标比较

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.

[2] McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al. Esc Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012[J].Eur HeartJ,2012,33(14):1794-5.

[3] Yancy CW,Jessup M,Bozkurt B,et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation,2013,128(16):1834-5.

[4] Caracciolo EA,Davis KB,Sopko G,et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease.Long-term CASS experience[J]. Circulation,1995,91(9):2325-34.

[5] VA Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group.Eighteen-year follow-up in the Veterans Affairs Cooperative Study of Coronary Artery Bypass Surgery for stable angina[J]. Circulation,1992,86(1):121-30.

[6] The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. Eleven-year surv- ival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina[J]. N Engl J Med,1984,311(21):1333-9.

[7] Velazquez EJ,Lee KL,Deja MA,et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction[J]. N Engl J Med,2011,364(17):1607-16.

[8] Cleland JG,Calvert M,Freemantle N,et al. The Heart Failure Revascularisation Trial (HEART)[J]. Eur J Heart Fail,2011,13(2):227-33.

[9] 张健. 2013ACCF/AHA心力衰竭指南解读（下）—器械、外科治疗和心脏移植[J]. 中国循证心血管医学杂志,2013,5(5):444.

[10] 顾东风,黄广勇,江河,等. 中国心力衰竭流行病学调查及患病率[J]. 中华心血管病杂志, 2003,31(1):3-6.

[11] Levy D,Kenchaiah S,Larson MG,et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure[J]. N Engl J Med,2002,347(18):1397-402.

[12] Dutka DP,Camici PG. Hibernation and congestive heart failure[J].Heart Fail Rev,2003, 8(2):167.

[13] Camici PG,Prasad SK,Stunning RO,et al. Stunning,hibernation,and assessment of myocardial viability[J]. Circulation,2008,117(1):103-14.

[14] Sedlis SP,Ramanathan KB,Morrison DA,et al. Outcome of percutaneous coronary intervention versus coronary bypass grafting for patients with low left ventricular ejection fractions,unstable angina pectoris,and risk factors for adverse outcomes with bypass (the AWESOME Randomized Trial and Registry)[J]. Am J Cardiol,2004,94(1):118-20.

[15] 何作祥. 放射性核素显像在冠状动脉旁路移植术的应用[J]. 中华核医学杂志,2001,21(3):187-90.

[16] Ockeefe JH Jr,Allan JJ,McCallister BD,et al. Angioplasty versus bypass surgery for multivessel coronary artery disease with left ventricular ejection fraction＜or =40%[J]. Am J Cardiol,1993,71(11):897-901.

[17] Di Sciascio G,Patti G,D'Ambrosio A,et al. Coronary stenting in patients with depressed left ventricular function: Acute and longterm results in a selected population[J]. Cathet Cardiovasc Intervent,2003,59(4):429-33.

[18] Serruys PW,Unger F,Sousa JE,et al. Comparison of coronaryartery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease[J]. N Engl J Med,2001,344(15):1117-24.

[19] Morrison D,Sethi G,Sacks J,et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with bypass:a multicenter,randomized trial[J]. J Am Coll Cardiol,2001,38(1):143-9.

[20] Buszman P,Szkrobka I,Gruszka A,et al. Comparison of effectiveness of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention in patients with ischemic cardiomyopathy[J]. Am J Cardiol, 2007,99(1):36-41.

[21] 姜云发,范卫泽,谷新顺,等. PCI治疗慢性闭塞病变伴侧枝循环的缺血性顽固性心力衰竭[J]. 河北医科大学学报,2007,28(3):89-91.

[22] 韩雅玲,藏红云,王冬梅,等. 冠状动脉介入治疗联合心脏再同步化治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭[J]. 中华心血管杂志,2005,33(1):17-21.

[23] 荆全民,韩雅玲,王守例,等. 多支血管病变完全血运重建对冠心病心功能不全患者的影响[J]. 中国实用内科杂志,2006,26(15):1155-7.