高血压发病机制及诊疗研究的新认识

汪晓芬，和渝斌，张源波，金婧茹

中国疾病预防控制中心（CDC）近期公布的一项横断面研究显示，2010年中国成年人高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达3.3亿，45万人死于高血压[1]。研究者于2010年在我国凋查了98 548名18岁以上居民，结果显示，调查对象中有37 461例高血压患者，高血压患病率为38.0%，我国成年人平均收缩压（SBP）为130.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（DBP）为80.4 mmHg，远高于2002年（平均SBP和DBP分别为120.0 mmHg和76.0 mmHg）和2004年水平（平均SBP和DBP分别为120.9 mmHg和76.3 mmHg）[2]。研究结果提示我国高血压防治工作任重道远。

近年来，国内外学者对高血压的防治做出了不懈努力，更新了相关指南，这将更有利于改善高血压患者的整体情况。现综合分析如下：

1 高血压定义

根据2013年ESH/ESC（欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会）指南规定[3]：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，即可诊断为高血压。这与我国的2010年版高血压防治指南中高血压的定义一致。

2 病因及发病机制

2.1 病因 高血压按病因可分为原发性高血压与继发性高血压，两者发病原因不同。原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传因素和环境因素两个方面，高血压是遗传和环境因素相互作用的结果。①遗传因素，流行病学资料显示原发性高血压具有家族聚集倾向，高血压患者亲属患病率明显高于群体患病率，并且亲缘关系越近患病率越高。②环境因素，研究认为[4-7]高血压发病与年龄、性别、民族、地区，体质指数（BMI）、高盐膳食、维生素D摄入、肥胖、睡眠状况、饮酒、精神心理因素等有不同程度的相关性。

继发性高血压主要是由某些疾病引起的血压升高，如肾实质性高血压、内分泌性高血压、肾血管性高血压，以及主动脉狭窄、睡眠呼吸暂停综合征、药源性高血压等。

2.2 发病机制 从总外周血管阻力增高出发，目前原发性高血压的发病机制较集中在以下几个环节[8]：①交感神经系统活性亢进；②肾性水钠潴留；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活；④细胞膜离子转运异常；⑤胰岛素抵抗（IR）。随着对原发性高血压的深入研究，其发病机制又有新的观点出现：①基因多态性：原发性高血压与诸多候选基因如血管紧张素转换酶基因、醛固酮合成酶基因、前列腺六次跨膜上皮抗原4基因、骨形成蛋白7基因等的多态性相关联。李南方等[9]发现GIRK4启动子区rs11221497位点基因变异与高血压相关，这与Li等[10]发现rs11221497位点和代谢综合征结果一致。因此GIRK4可能通过调节能量代谢导致肥胖，以及中枢神经系统交感神经元兴奋，继而参与高血压的发生。②炎症反应：炎症促进高血压的发生，其中细胞炎性因子在高血压病程中起着重要作用[11]。其中，与高血压密切相关的的促炎因子包括白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C 反应蛋白（CRP）等。IL-1、IL-6等炎性细胞因子刺激平滑肌细胞增殖和诱导肝细胞产生大量急性反应蛋白CRP，CRP的大量产生，可使其受体活化，直接或间接造成血管损伤。Pravenec 等[12]报道，CRP升高能直接促使高血糖、腹型肥胖等多种临床特征发生， 因此CRP 可能通过代谢紊乱多种临床特征的形成，参与了高血压的发生。③颈椎病：颈上神经（SCG）不仅与颈椎在解剖关系上紧密毗邻，且与心脑血管、内分泌免疫器官直接产生联系。颈椎病刺激SCG，其节后纤维兴奋，引起外周血管收缩，而且还能影响缩血管中枢，从而引起血压升高[13]。

由于引起继发性高血压的疾病或病因不同，其发病机制不同。例：肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。

3 诊断及诊断标准

3.1 高血压的诊断 评估高血压并非仅仅根据患者血压的高低作出判断，应该包括以下4个方面的具体情况：①确定高血压值及其他心血管危险因素；②高血压成因（明确有无继发性高血压）；③靶器官损坏及其相关临床的情况；④结合患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作出综合性评估。

3.2 高血压的诊断标准 2013年ESH/ESC指南继续沿用了2003年和2007年ESH/ESC指南对高血压的定义和分类，见表1。

4 降压治疗时机及目标

2014年JNC8（美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第八份报告）推荐[14]，对≥60岁的患者血压＞150/90 mmHg就开始药物治疗，且仅根据年龄对降压目标值进行区分：≥60岁的患者血压目标值为＜150/90 mmHg，＜60岁者（≥18岁）的目标值为＜140/90 mmHg，糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90 mmHg。对于糖尿病患者舒张压靶目标值不同于2013年ESH/ESC标准，可能JNC8更强调舒张期的器官灌注压。

2013年ESH/ESC指南推荐[3]，启动降压治疗的时机与2010年版中国高血压防治指南相同，但强调应先予以生活方式干预，无效再行药物治疗。所有高血压患者，其降压治疗的目标收缩压均＜140 mmHg。除糖尿病患者舒张压靶目标值从80 mmHg调整到85 mmHg外，其他患者舒张压靶目标值均为＜90 mmHg。而80岁以下老年及80岁以上身体健康、意识状态良好的高龄老年高血压患者的目标收缩压调整为140～150 mmHg之间。

表1 2013年ESH/ESC血压水平的定义和分类*

2010年版中国高血压防治指南推荐[15]，≥80岁的患者血压＞150/90 mmHg或≥60岁的患者血压＞140/90 mmHg启动药物治疗。一般高血压患者应将血压控制在＜140/90 mmHg；年龄≥65岁老年人的收缩压应＜150 mmHg，如能耐受可进一步降低；伴肾脏病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化，将血压控制在＜130/80 mmHg，脑卒中后的高血压患者血压目标为＜140/90 mmHg。对舒张压＜60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐步实现收缩压达标。

5 治疗

5.1 非药物治疗 非药物治疗对降低血压和心血管病危险的作用已得到广泛认可，所有患者都应终生采用。具体包括健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为习惯，达到减少高血压及其他心血管疾病的发病危险。如：戒烟限酒、减轻体重、有氧运动、限盐（每日钠摄入＜5 g，可使正常人群的收缩压下降1～2 mmHg，高血压患者的下降4～5 mmHg[16]）、补钾、保持良好睡眠等。

5.2 药物治疗 药物治疗是高血压最主要的治疗方法。JNC8首次指出β受体阻滞剂退出一线，另外，国内外研究结果发现[17,18]，β-受体阻滞药还有利于延缓高血压患者发生骨质疏松的进程，其作用不容忽视。使得传统降压药（利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等药物）面临挑战，这为新药的研发提供了机遇。目前正在开发新的降压药：①双重血管肽酶抑制剂；②醛固酮合成酶抑制剂；③肾素及肾素原抑制剂及血管紧张素转化酶抑-2增强剂，对各种类型的高血压均有明显降压作用，并能改善充血性心力衰竭的心功能，且具有高选择性、高专一性；④一氧化氮供体；⑤疫苗。这些新药为难治性高血压患者带来了福音。

5.3 器械及手术治疗 尽管药物是治疗高血压病的最主要措施，但随着技术的发展，器械及手术也是部分难治性高血压的治疗方法。例：①持续气道正压，主要针对由阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起的高血压患者；②脑干神经血管减压术，适用于小脑后动脉造成的延髓受压导致血压升高的患者；③颈动脉压力感受器刺激装置；④肾脏去神经术，尤其适用于药物降压效果不明显的高血压患者，但其降压效果饱受争议；⑤手术治疗：如内分泌性高血压是由内分泌组织增生或肿瘤，使其相应激素如醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等分泌过度增多，故对其肿瘤进行手术切除，高血压就可缓解甚至治愈。

总之，高血压的发病机制尚不完全清楚，临床症状无明显特异性，治疗上主要以降压为主，诊断上主要依靠测量血压，但测量血压要有正规的方法和注意事项，早期诊断和治疗有助于延长患者生命，临床医生应提高认识及警惕性。高血压在病因学、临床病理、治疗和预后等各方面均需要进一步研究。

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