腹腔镜脾切除的手术技巧(附156例报告)
2015-04-18刘亚辉张威王英超
刘亚辉 张威 王英超
·论 著·(脾脏外科专题)
腹腔镜脾切除的手术技巧(附156例报告)
刘亚辉 张威 王英超
目的 探讨腹腔镜脾切除(laproscopic splenectomy，LS)手术技巧。方法 回顾分析2008年1月至2013年1月诊治156例腹腔镜脾切除的临床资料。分析腹腔镜脾切除的手术技巧。结果 156例病人，包括血液病脾113例，脾良性肿瘤21例，脾恶性肿瘤5例，门静脉高压症脾切除10例，脾囊肿5例，脾破裂2例。脾脏长径11～29 cm,平均16.7 cm。腹腔镜脾切除中转开腹3例，其余150例均在完全腹腔镜下完成脾切除，采用解剖脾门，分别处理，离断脾蒂二级以上血管的方法，另外3例行腹腔镜下脾部分切除。平均手术时间65 min，术中平均失血50 ml，平均住院时间5.3 d。术后2例出现胰瘘，5例出现术后脾静脉血栓。结论 腹腔镜脾切除是安全有效的手术方式。手术成功的关键是熟悉脾门解剖和熟练的手术技术。解剖脾门和分别处理，离断脾蒂二级以上血管的方法可靠、易行和有效。
腹腔镜脾切除；手术技巧
腹腔镜脾切除(laproscopic splerectomy,LS)具有术后恢复快，并发症少等优点，在国内外的很多大医院已经成为常规手术[1-3]。但手术中出血的控制和避免术后胰瘘的发生仍是需要解决的难点[4-5]。如能清晰了解脾门解剖，熟练手术技术和掌握手术技巧和方法，可明显降低手术中转率及术后并发症。本文总结2008年1月至2013年1月吉林大学第一医院肝胆胰外科156例腹腔镜脾切除的临床资料，分析手术中的一些技巧和方法。
资料与方法
一、一般资料
腹腔镜脾切除病例共156例，男性75例,女性81例，年龄5～73岁,其中血液病脾113例，脾良性肿瘤21例，脾恶性肿瘤5例，门静脉高压症脾切除10例，脾囊肿5例，脾破裂2例。脾脏长径9～29 cm,平均15.7 cm。
二、手术方法
手术采用气管插管，全身麻醉。病人采用仰卧位，头高右侧斜30°，术者及第一助手在病人右侧，第二助手在病人左侧。①穿刺孔选择：在脐部作为观察孔，主操作孔位于左锁骨中线肋缘下根据脾下缘的位置决定高低。辅助操作孔位于左腋中线肋缘下，及左侧剑突下。②气腹：腹腔穿刺后建立气腹，压力维持在12～15 mmHg。③探查腹腔：注意有无其他病变，同时注意有无副脾。④手术开始，首先应用LigaSure离断部分胃结肠韧带，脾胃韧带，在胰腺上缘找到脾动脉主干，予以结扎。游离脾肾韧带，脾膈韧带将脾脏背侧充分游离，使脾蒂伸展。应用电刀打开脾蒂表面的浆膜，小心游离二级脾蒂血管。首先处理脾下极血管，近心端应用Hem-o-lok夹毕，远心端应用LigaSure离断。然后处理脾上极血管，最后处理中间三支脾蒂血管。切除脾脏，应用根据脾脏大小选用自制的取脾袋在主操作孔开一大小5 cm横切口将脾在袋内捣碎取出。查无活动性出血，在脾窝内留置胶管引流一根。术毕。
术后常规应用低分子肝素治疗10 d，之后口服阿司匹林治疗。术后随访观察血小板变化。
结 果
全组156例腹腔镜完成150例，中转3例，其中2例为脾淋巴瘤，脾脏极脆，轻轻牵拉即出现脾撕裂。1例为脾栓塞术后，脾周粘连严重中转手术。3例脾囊肿，在完全腹腔镜下行脾部分切除。其余病人完全在腹腔镜下完成脾切除。平均手术时间65 min，术中平均失血50 ml，平均住院时间5.3 d。术后2例出现胰瘘，5例出现术后脾静脉血栓，无明显临床症状，术后给予抗凝治疗。无其他严重并发症发生。
讨 论
1991年Delaitre[6]完成首例腹腔镜脾切除之后，腹腔镜脾切除已经在国内外诸多大医院内广发开展，成为常规手术[7-10]。但术中及术后仍然存在一些问题需要进一步探讨解决[11-13]。
体位的选择。关于体位有很多种方式，归纳一下最常用的有三种，①仰卧位左侧头高足低位；②右侧卧位；③改良截石位。选用什么体位根据术者习惯，没有优劣之分，但笔者更倾向于改良截石位，这样操作起来三名操作者手术过程不互相干扰。
戳卡的位置选择。这非常重要，有的时候可以决定手术的成败，观察孔一般选择脐部，在巨脾的病人，需要将观察孔建立在脐右侧，而且需要直视下建立，否则易将脾穿破。主操作孔的选择要根据脾下缘的位置决定高低。一般建立在左腋中线附近，在观察孔与脾蒂中心支的连线位置偏左2 cm。否则观察孔与主操作孔互相干扰，影响手术进程。其余两个操作孔剑突下与左侧腋后线平脐，根据脾大小有所调整。
脾蒂的处理。 首先尽量应该找到脾动脉，予以结扎，但有时脾动脉在胰腺背面很难分离，不能强求，同时沿脾动脉走行有时有较大淋巴结，极易出血，应小心用超声刀分离，不可动作过大。脾动脉结扎后应观察脾的颜色变化，有的时候结扎的是脾动脉分支不是主支。遇到脾静脉暂时不要分离结扎，结扎后脾脏充血，手术增加难度。脾蒂分离，目前国内外采取的方法很多，有Endo-GIA离断[14]，LigaSure两步离断[15]二级脾蒂分支离断等方法，Endo-GIA方法离断手术简单易掌握[16]，但手术费用增加，手术易出现胰瘘和出血，有其弊端。LigaSure离断手术费用低，操作相对简单，但是由于国内LigaSure多是反复应用，较粗血管闭合不确切，容易出血。笔者多数采用二级脾蒂血管分支离断，应用Hem-o-lok在近心端二级脾蒂血管夹，在近脾处应用LigaSure或超声刀离断血管。分离脾蒂时多数采用电刀分离，电刀操作灵活，小巧而准确，不易引起出血。脾蒂处理之前要将脾周韧带充分游离使脾蒂可以松弛延长。首先处理下极脾蒂血管，然后处理上极脾蒂血管。在处理脾上极时，脾胃韧带靠近上极非常紧，易出血，需要将脾上极抬起，然后再分离上极脾胃韧带，靠近胃侧血管夹闭，近脾侧血管应用超声刀离断。处理靠近脾门的三支脾蒂血管,应首先用电钩打开表面浆膜,将脾肾韧带尽量打开,脾蒂充分延长,逐支离断。如果胰尾过于靠近脾门，应尽量靠近脾脏离断脾蒂血管，否则术后易出现胰瘘。
脾部分切除[17-18]，以往认为脾是不可能部分切除，随着技术进步，和对脾脏的理解，位于脾脏上极或下极的良性肿瘤，可以选择脾脏部分切除，首先离断脾脏上极或下极脾蒂血管，应用超声刀离断脾脏内与肿瘤相关血管，切除肿瘤，缝合脾被膜。
取脾。应用自制的取脾袋，改变病人体位取脾。首先采用头高位，将脾向下推离脾窝，将取物袋置于脾窝内，然后改为头低位，将脾滑入取物袋内。将脾在袋内捣碎取出。
留置引流管一根，置于脾窝，术后第一天测淀粉酶，如果阴性拔除引流管。引流管留置时间过长易逆行感染，出现脾窝脓肿。
本组150例病人，完全在腹腔镜下完成脾切除，术后常规应用低分子肝素10 d，术后2例出现胰瘘，2周后自愈。5例出现术后脾静脉血栓，无明显临床症状。无其他严重并发症发生。平均手术时间65 min，术中平均失血50 ml，平均住院时间5.3 d。3例脾部分切除，术后未常规抗凝治疗，无术后并发症。
腹腔镜脾切除是安全有效的手术方式。采用解剖脾门和分别处理，离断脾蒂二级以上血管的方法可靠，易行，和有效。清晰了解脾门解剖，熟练手术技术和掌握手术技巧和方法，可明显降低手术中转率及术后并发症。
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The surgical technique of laproscopic splenectomy (156 cases)
LiuYahui,ZhangWei,WangYingchao.
DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China
WangYingchao,Email:yingchao11111@sohu.com
Objective To explore the skills of laparoscopic splenectomy (LS). Methods The clinical data of 156 patients subject to LS in Jilin First Hospital from January 2008 to January 2013 were retrospectively analyzed. Results Of the 156 patients, 113 suffered from splenomegaly due to blood disease, 21 from splenic benign tumor, 5 from splenic malignant tumor, 10 from hypersplenism due to portal hypertension, 5 from splenic cyst, and 2 from traumatic splenic rupture. Mean dismensions of spleens were 15.7 cm (range 11-29 cm). Three cases were converted to abdominal operation. LS was performed successfully on 150 cases. Three cases were given laporscopic partial splenectomy. The operative time was 65 min, the intraoperative blood loss was 50 mL, and the operative hospital stay was 5.3 days. Complications included 2 cases of pancreatic leakage, and 5 cases of thrombosis of portal vein. Conclusions LS is a relatively safe and effective measure. The key to the success of surgery was well-known anatomy of splenic porta and skilled operative technique. It was feasible, effective and safe for anatomizing splenic porta, and ligating the two-stage blood vessels of splenic pedicle separately.
Laproscopic splenectomy; Surgical technique
130021 长春，吉林大学第一临床医院
王英超，Email:yingchao11111@sohu.com
R657.6
A
10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.009
2015-09-23)
