蔡根兴主任治疗儿童肾病综合征经验

刘 奔

（武汉市中医医院，湖北 武汉 430051）

肾病综合征是由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群［1］，是儿科常见的疾病。蔡根兴主任医师从医近50年，在治疗儿科疑难杂证方面经验丰富，尤其对儿童肾系疾病有其独到的见解。笔者有幸跟师侍诊，现将蔡根兴主任治疗儿童肾病综合征的经验总结如下。

1 把握主证，分清标本

蔡根兴认为水肿虽为本病最常见的症状，但不可一味地利水消肿，而首先应当把握主证，确定治则。以表证为主者重在解表利水，以脾虚为主者重在健脾利湿，以肾虚为主者重在温阳利水，阴虚为主则重在养阴，气阴两虚者重在补气养阴。

在把握主证的前提下，分清标本。标证多为风邪、水湿、痰湿、瘀血，本证多为肺、脾、肝、肾功能的失调。发病的初期多为实邪，可根据具体情况予以攻邪；缓解期、病久不愈或反复发作者多为脏腑虚损，常见气阴两虚或阴阳两虚之证，用药宜平和，即使症状较轻，也宜缓图，不可轻易地攻伐进一步伤正气。应当标本同治，单纯的治标或治本以及不顾时机的攻伐通常难以取得理想的疗效。

2 辨别脏腑，调和阴阳

治疗上以调理肺、脾、肾为主。肺主治节，通调水道，病在肺者，多见气短乏力，声低懒言，自汗，平素易感冒，治肺以宣肺发汗为主，根据风寒、风热的不同，治疗上有疏风散寒、宣肺利水和疏风清热、宣肺利水之别，分别予以麻黄汤和银翘散。脾主运化，脾喜燥恶湿，病在脾者，可见纳呆便溏，身体困重，倦怠乏力，腹胀，治以健脾燥湿为主，方用四君子汤、实脾饮。病在肾者可见水肿，以腰腹下肢为甚，或伴胸水、腹水，身体重着，神疲倦卧，治以温阳利水，方用济生肾气丸。临床证型常以多个脏腑同病，治疗多根据患儿情况对主要脏腑进行治疗，同时兼顾其他脏腑。

3 调畅气机，以通为补

蔡根兴主任认为，本病的病因虽然与先后天均有关系，但从病机而言乃气机不调。肺、脾、肾气化功能失调导致水液泛滥肌肤，气行则水行，气停则水停，三焦气机调畅，水液敷布正常，则水湿自去水肿自消。因而在治疗过程中应当将气机的升降条达作为治疗的重要手段。肺为水之上源，肺气的宣发肃降功能正常则能布散津液，在表证的阶段应当以宣降肺气为法；脾胃居中焦，脾胃健运，脾气散津，升则上输心肺，降则下归肝肾，维持人体水液正常敷布，对脾失升降的证型，重在健运脾胃；肾主水化气，司小便，肾的气化功能失常则见水肿，尤以下肢为甚，对肾气不足、水液泛滥的证型，应当予以温阳利水，治法不在补肾而在利小便。对肺、脾、肾的调整，均以通为用，以通为补。

4 注重脾胃，贯穿始终

经云：得谷者昌，绝谷者亡。脾为后天之本，气血生化之源，脾属中焦是人体气机升降的枢纽，一身气机的升降调畅很大程度上有赖于脾的正常运化。脾胃不仅在水液代谢的过程中有重要的作用，同时脾胃运化水谷功能的失调直接关系着疾病的转归。蔡根兴主任十分重视脾胃在肾病综合征发生发展及好转过程中的作用。蔡主任常用健脾消食方法调整脾胃，常用药物为白术、莲子、茯苓、山药、谷芽、麦芽、鸡内金。病情反复缠绵不愈的患儿尤其注重顾护脾胃。在病情稳定的情况下，健运脾胃是巩固疗效的重要方法。

5 经验用药，疗效显著

水肿甚者常用猪苓、茯苓、泽泻配玉米须利水消肿，玉米须的用量常在30～50 g。有表证者，若表证不解，单纯的利水消肿效果不佳，常用麻黄、连翘、金银花、桔梗、枳壳共奏解表之功；瘀血证者，常用水蛭、红花、丹参、牛膝等活血之品，中病即止，不可长期使用，以免伤正；尿检见大量蛋白并见气虚证者，常用黄芪20～50 g，并配固摄药物金樱子、桑螵蛸。

6 重视调护，预防复发

蔡根兴主任十分注重调护在本病治疗中的作用。在治疗过程中，患儿应当避免到人口密集的公共场合，以免感染病毒细菌；应当适当推迟疫苗接种以免诱导复发。饮食上应控制蛋白质、脂肪、盐的摄入，以减轻肾脏负担；少食蛋黄、动物内脏；忌食牛羊肉、虾、蟹、海鲜、辛辣食物。生活上务必起居有节，避免晚睡及过度劳累。中药治疗只有在合理的调护配合下才能发挥最大的疗效。

病例介绍

［例 1］患儿郑某，男，7岁，于 2013年 7月 20日初诊。患儿3 d前无明显诱因出现面部水肿，咽部不适，偶有流涕咳嗽，纳呆，小便量少。辅助检查：尿蛋白+++，血浆总蛋白27 g／L，总胆固醇 10.1 mmol／L。症见：全身水肿，尿少，气短乏力，咽部不适，舌淡苔薄白，脉浮。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿。证属风邪犯肺，治以疏风解表，宣肺利水。方药：金银花10 g，连翘10 g，炙麻黄5 g，射干10 g，板蓝根 10 g，蝉衣 10 g，桔梗 6 g，枳壳 10 g，茯苓 10 g，车前草 15 g，猪苓 10 g，芡实 10 g，白花蛇舌草10 g，泽泻10 g，建曲10 g，7剂。每日1剂，水煎分3次服。于2013年7月27日复诊：患儿水肿较前减轻，纳呆，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉细无力。尿蛋白+，血浆总蛋白 42 g／L，总胆固醇 6.0 mmol／L。证属脾虚水泛证，治以温阳健脾利水。方药：生黄芪 30 g，党参 10 g，苍术 10 g，白术 10 g，牛膝 10 g，桑寄生 10 g，杜仲 10 g，白茅根 15 g，山茱萸 10 g，鸡内金 10 g，炒麦芽 10 g，车前草 10 g，7剂。每日1剂，水煎分3次服。于2013年7月30日三诊：患儿水肿消退，纳可，舌淡苔薄白，脉缓。尿蛋白-，血浆总蛋白 49 g／L，总胆固醇 4.2 mmol／L。 予健脾益肾以巩固。方药：党参15 g，黄芪10 g，白术10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 10 g，薏苡仁 10 g，桑螵蛸10 g，覆盆子 10 g，金樱子 10 g，芡实 10 g，怀牛膝10 g，山茱萸 10 g，陈皮 6 g，鸡内金 10 g，山楂 10 g，防风6 g，浮小麦15 g，14剂。每日1剂，水煎分3次服。于2013年8月7日四诊：患儿诸症消失，未诉不适，舌淡苔白，脉沉细，继进上方14剂，调理至今，体检正常。

7 结 语

中医学认为本病主要由于小儿先天禀赋不足，后天调护失宜，以致肺、脾、肾三脏功能失调，水液代谢输布障碍而形成。《诸病源候论·水通身肿候》［2］云：“水病者，由脾肾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”

儿童肾病综合征应结合小儿的特点，首先抓住主证，分清是表证、里证。邪在表者，把握时机，急攻其表；病在里者，进一步分清虚实标本，急则治其标，缓则治其本；反复迁延者，可根据情况适当使用活血化瘀，但宜中病即止。始终顾护脾胃、调畅气机。在病情稳定以后，重视脾胃的运化，以健脾益肾为巩固疗效。

蔡根兴认为脾胃在本病的发病过程中起着至关重要的作用。治疗中应当采用健脾消食导滞法，中州得运，则恢复迅速。若用药峻猛，滥用功伐损伤脾胃，则难以奏效。

本病虽有表里虚实之别，但总以虚损为根本，调护适宜在本病治疗过程及预防复发中有着重要的作用，在治疗、休养过程中嘱患儿严格按照中医禁忌，清淡饮食，适量补充糖、盐、蛋白质，避免劳累，按时作息。虽然本病的病程较长，病情变化多，但在抓住主证的前提下采用正确辨证治疗、合理均衡的营养、规律充足的休息相结合，患儿大都能达到恢复动态平衡、疾病痊愈的目的。

［1］汪受传.中医儿科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：160.

［2］巢元方.诸病源候论［M］.刘晓峰，校.北京：人民军医出版社，2006：735.