“循序渐进”案例教学法在中医内科辨证思维训练中的应用

王庆高钟 建朱智德凌 芸李成林潘朝锌张振千温志浩

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530022；2.广西中医药大学附属制药厂，广西 南宁 530022；3.广西中医药大学护理学院，广西 南宁 530022）

“循序渐进”案例教学法在中医内科辨证思维训练中的应用

王庆高1钟 建1朱智德2凌 芸3李成林1潘朝锌1张振千1温志浩1

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530022；2.广西中医药大学附属制药厂，广西 南宁 530022；3.广西中医药大学护理学院，广西 南宁 530022）

循序渐进案例教学是指教学要按照学科的逻辑系统和学生认识发展的顺序进行，使学生系统地掌握基础知识、基本技能，形成严密的逻辑思维能力。辨证是中医内科教学的核心重点，主证、兼证、变证是中医内科辨证思维训练的核心内容。通过循序渐进案例教学，教授学生准确辨识主证、兼证、变证，从而有效地训练学生掌握化繁为简的辨证思维。

循序渐进案例教学法；辨证思维；中医内科学

中医内科学是以中医理论阐述内科疾病的病因病机、证候特征、辨证论治及预防、康复、调摄规律的一门临床学科。在中医内科教学中，临床辨证的思维训练是核心重点和难点。传统的中医内科学授课主要以教师为中心，实行填鸭式教学，以传输大量理论知识为主，忽略了学生临床辨证的思维训练,导致中内临床教学效果难以提高。“循序渐进”（step by step）案例教学法是在案例教学的基础上，按照学科的自身逻辑系统和学生认识发展顺序进行案例展现，从病情表现和观察所见出发，由浅入深，一步一步提出问题，再行分析思考，步步接近事实真像，最终明确诊断和治疗[1]。循序渐进案例教学法强调真实的还原病例，即将临床医师在诊断一个具体病例时提出问题、解决问题的过程清晰地展现在学生面前，让学生更接近临床，对充分锻炼学生的临床思维能力有极大的帮助。使学生更为系统地掌握基础知识和基本技能，有效地形成严密的逻辑思维能力，从而更好的克服传统案例教学法纵向连贯思维模式训练不足的缺点，克服了填鸭式教学的弊端。近年来，我们采用循序渐进案例教学法对学生的辨证思维进行教学，取得良好的效果。

1 掌握主证

主证是疾病在一定时期内的主要矛盾，是疾病发生发展的主要规律。主证的表现，大多数情况下由某组“特定症状”组成的症候群构成，对这种“特定症状”进行准确而深入的分析和把握，不仅可以从根本上了解和掌握疾病的本质，也是下一步准确“论治”的必要条件，是有效治疗疾病的前提和保证。由于临床表现的复杂性和多样性，患者的“主证”表现往往不如教科书上描写的典型和简单，为此，在教学中通过对病案进行精心设计，根据“循序渐进”案例教学法“逐步接近真相”的思维原则，将两种甚至两种以上的主证表现要素作一些难度设计，来源于教材，但又必须高于教材。使学生既感觉较为复杂棘手，但同时又有一定的线索可寻。

例如，在“胸痹”章节中，根据“心滞心胸”证和“痰浊闭阻”证、 “心血瘀阻”证等常相兼杂的事实，可以将不同证型的主证要素作一定难度的设计，在现病史的采集中让学生一步一步分析和讨论。案例设计如下：男性，56岁，反复胸痛1月余，再发加重1天。问题1，就这个主诉，现病史要问什么内容？根据学生回答，设计问题2，胸痛，情绪紧张或遇冷加重，就这个特点下一步如何采集病史?如此一步一步不断启发和诱导，使其不断接近主证的本质，从而有效地训练学生如何应对复杂主证，化繁为简的辨证思维。

2 辨识兼证

兼证是疾病发生发展过程中伴随主证出现的次要矛盾。一般而言，兼证有两层含义：一是在感受病邪后出现相应的证候表现，表现突出和主要者为主证；表现较为次要，或者是与主证常兼夹出现的症状，为兼证；二是病之主证未消除，又出现新的症状，而整个病情仍以原来主证为主要特点，后出现的病证为兼证[2]。此外，由于疾病表现的复杂性和多样性，所谓“主证”与“兼证”绝不是一成不变和机械存在的，因而具有相对性和动态转化的特点。患者某一时期的主证，在经过病情变化或治疗之后，就可能成为下一阶段的“兼证”。在临床实际中，由于两种、甚至三种证型常相兼夹表现于同一患者中，书本上的某种“主证”，往往可能就是临床实际的“兼证”。由此可见，主证与兼证的主次矛盾变化是疾病的复杂性的真实反映。临床中仅仅掌握主证，尚不能全面认识疾病。对兼证的辨识，常常是准确“辨证”的重要环节。只有通过对相关兼证的深入分析和了解，才能全面地把握疾病“证”的本质，从而真正体现中医“随证而辨”、“随证而治”的原则，在临床辨证中具有不可忽视的地位和作用。如何让学生掌握主证与兼证的鉴别，以及兼证在“方证论治”中的运用无疑是辨证思维的难点之一。

仍以上例为例，在设计现病史问诊要点中，可以提出问题：胸痛，伴有咳嗽痰多，痰白，遇寒加重，就这个特点病史要采集那些内容。根据学生可能回答的答案再设计下一个问题，引导学生从病情表现和观察所见出发，进行思考，然后再做进一步观察和分析，步步接近，最终明确疾病的主证和兼证。

3 熟悉变证

变证指证候由简单变复杂，由轻变重的重大病证转变，是疾病进程中出现的主要矛盾的重大变化。变证是疾病由表及里，由脏而腑，而气而血，由单一脏腑至多个脏腑，不断深入的本质概括。其形成原因较为复杂，可由正气虚弱、调摄不当、失治误治、病邪猛烈等多种原因导致。变证即是在最初病因的作用下，随时间变化，疾病主要矛盾的演化，即原病理机制衍化生成的新的病机变化，体现出病情的多变性。其特点是与主证有着密切的关联，存在时间序列特点，主证在先、变证在后，然而病理性质已出现改变[2]。变证的产生，具有一定的逻辑规律可寻。由于教学课时的限制，现实的中医内科教学中，教师将大部分精力放在主要病证的讲授，而往往忽略对变证的深入讲解。这在某种程度上妨碍了学生对疾病的全面理解和把握，也与中医学的辨证思维相违背。

以上例为例，患者胸痛，有劳力性呼吸困难，有阵发性夜间呼吸困难，下一步病史采集的要关键是什么？根据学生容易困扰的问题及有可能的回答设计下一个问题。如此让学生明白胸痛进一步发展，可导致肺失宣降，或心肾阳虚，导致喘脱，甚至阴阳离绝。因此，通过相应的案例教学，不仅能让学生完整了解胸痹-喘脱这一急危重症的动态变化过程，也在很大程度上训练其形成严密、辨证的思维逻辑，为日后步入临床学习打下良好的理论基础。

4 讨论

4.1 “循序渐进”案例教学的重点环节

首先在实施案例教学法前，教师应对教学大纲进行深刻的理解和掌握。并根据教学要求广泛查阅文献资料，精选案例，设计问题，并且对案例教学的难点和疑点有良好的认知把握。病案设计是决定教学实施效果最直接因素。在案例设计方面要尽可能选用与教材疾病主证、兼证接近的病例。案例教材编写应尽量贴近临床思维模式，一般原则是先描述临床症候，再提出问题。对主证、兼证、变证的分析要具体翔实，不宜过于简单和抽象。

由于学生初次接触临床课教学，对临床上变化多端的病情了解不多，因此，在最初的教学中。选用的病案符合学生的实际情况可激发其学习热情。因为兴趣是学习的动力，如果设置的问题带有针对性，可以调动学生学习的主动性，激发他们的学习热情。

教学中教师的相关除纸质材料外,还可以采用多种教学手段，以增加教学的趣味性。例如制作多媒体教学课件，详细示范临床医师的辨证思维过程，使教材内容更加形象和直观。如有条件，还可以通过建立计算机问诊模拟系统，让学生从模拟问答中逐步掌握辨证技巧，提高学习兴趣和热情。

此外，案例教学十分强调学生独立思考能力的培养。教师在课堂上要给予学生充分的独立思考时间;严格遵照教学计划，组织学生分组讨论。教师作为旁观者和指导者，在实施的过程中要注意掌握讨论的节奏和深度，并通过学生的发言了解讨论的效果，及时提出病案辨证分析中的难点和疑点，及时补充学生讨论的不足，最后系统总结各组分析情况，得出对主证、兼证、变证分析的的答案。在最后的总结评价中,对于学生讨论过程中不同的思维、不同的意见,要给予适当的支持和鼓励，且要耐心解释他们提出的问题。

4.2 目前存在的问题

首先，是教学大纲课时安排的不足与案例教学所需学时的矛盾。案例教学法无论在课内或课外都需要投入大量的准备和学习时间。一般而言，学生们总希望有更多的课前准备时间，由此所作的准备更为充分，从而在讨论中更好地表达自己的观点和意见。但现实的中内教学课时十分有限，很难充分满足案例教学的课时要求。

其次，我国由于医学院校的大量扩招，导致课堂教学普遍实行大班制，学生人数动辄上百人。而案例教学是一般以小组为单位，因此需要教师更多地投入，这些限制因素都在很大程度上制约了案例教学的开展。

由于我国目前尚缺少基于案例教学的精编或统编中医内科学教材，导致教师需要在课前作大量的准备工作，这在一定程度上也限制了教师对开展案例教学的积极性和主动性。

5 结语

中医内科学是一门真正意义上的临床学科，是培养未来合格临床中医师的重要课程。面对纷繁复杂的临床表现，如何准确把握辨证的规律和技巧，是中医内科教学的难点和重点。由于教学方法的滞后，至今我国大多数中医院校仍然采用传统的“填鸭式”教学方法，其优点在于短时间内传授大量的知识信息，但缺乏有效的逻辑思维训练无疑是其致命缺陷。这种缺陷导致学生缺少足够的辨证思维锻炼，一旦进入临床实习，无法有效应对真实的疾病辨证和诊断，因而对培养合格的中医医师十分不利。在中医内科教学中，我们将“循序渐进”教学理念引入“辨证”思维训练中，将中医内科辨证分为对主证、兼证、变证的辨别，真正贯彻中医学“观其脉证，知犯何逆，随证治之”和表里先后缓急的治疗原则，引导学生更好地认识疾病的本质，以便更好的选方用药，更利于疾病的治疗。

[1] 单渊东,曾学军,黄晓明,等.内科疑难病诊断(第2集)——协和医生临床思维例释[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007.

[2] 张蕴慧.中医内科教学中主证、兼证[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(11):53-54.

"Progressive" Case Teaching in Chinese medicine dialectical thinking training application

Progressive case teaching refers to the teaching discipline to follow the order and the students to understand the logic of the system were developed to enable students to master the basics of the system, basic skills, the formation of strict logical thinking ability. Differentiation is the core focus of teaching Chinese medicine, the main card, and card, change card is the core of Chinese medicine dialectical thinking training. Through gradual case teaching, teach students to accurately identify the main card, and cards, change card, which effectively train students to master simplify dialectical thinking.

Gradual Case Method; dialectical thinking; Internal Medicine

R241.2;G422.4

A

1008-1151(2015)02-0131-02

2015-01-13

新世纪广西高等教育教学改革工程立项项目（2011JGA059）。

王庆高（1971－），广西中医药大学第一附属医院副教授，博土，硕土研究生导师，从事中西医结合防治心血管疾病的防治基础与临床研究。