醒脑开窍针刺法治疗脑干肿瘤伽马刀术后出血验案1则

陈 超

（天津中医药大学，天津300073）

指导：石学敏

1 病历摘要

张某，女，52岁。2014年1月14日初诊。

患者于2013年7月20日因右侧肢体无力，就诊于天津市某医院，查颅脑MRI示：左侧大脑脚异常信号，诊断为脑干肿瘤，于8月13日行伽马刀治疗，术后症状较前好转，20天后病情突然加重，出现右侧肢体不遂，失语，二便失禁等症，查颅脑MRI示：左侧大脑脚处可见一结节状明显强化区，诊断为肿瘤内出血，遂行开颅血肿清除术，术后病情平稳，康复治疗月余上述症状未见明显好转，现为进一步治疗收入针灸特需病房。刻诊：神清，精神可，左眼闭目不睁，右侧肢体不遂，失语，饮水咳呛，胃管注入液体，寐安，小便潴留，尿管留置，大便失禁。舌淡胖，苔白滑，脉弦涩。NISS量表评分17分。神经系统查体：右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，右侧巴宾斯基征（+）。右侧肱二、三头肌及膝、跟腱反射（+++）。西医诊断：脑干肿瘤术后。中医诊断：中风（瘀血阻窍证）。治则：醒脑开窍，疏通经络，滋补肝肾。主穴：人中，内关，三阴交。配穴：风池，完骨，天柱，极泉，尺泽，委中，廉泉。配合金津、玉液点刺放血。操作：人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，施雀啄泻法以眼球湿润或流泪为度；内关直刺0.5～1.0寸，施捻转提插泻法1min；三阴交沿胫骨后缘与皮肤呈45°斜刺进针1.0～1.5寸，施提插补法，以下肢抽动3次为度；风池、完骨、天柱刺向喉结方向，施高频率小幅度捻转补法；极泉，原穴沿经下移1.5寸，直刺1.5～2.0寸，施提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度；尺泽，屈肘成120°，直刺进针，得气后施提插泻法，以患者手指抽动3次为度；委中，仰卧直腿抬高，刺入穴位后，针尖向外15°进针1.0～1.5寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度；廉泉穴刺向舌根部，得气后施提插泻法1min；金津、玉液以3.0寸毫针点刺放血，出血1～2mL。患者经“醒脑开窍”针刺法治疗1个月后右侧肢体肌力达到I级，饮水偶呛，小便自控，相继拔除胃管、尿管，问之可发简单音节，NISS量表评分12分。针刺治疗3个月后，右侧肢体肌力达到III级，二便自控，吐字较前清晰，可进行简单交流，NISS量表评分7分。

2 讨论

据文献报道，伽马刀治疗颅内肿瘤短期瘤内出血率为0.87%[1]，而脑动静脉畸形伽马刀术后继发出血几率更可高达7.1%[2]，其机理尚无一致性意见，其中以脑干肿瘤伽马刀治疗后的急性和亚急性临床反应更普遍，更严重[3]。本例患者属于大脑脚肿瘤伽马刀治疗后继发肿瘤内出血，从中医角度分析属于“中风”范畴，石学敏院士认为其病机为脑络损伤，血溢脉外，闭阻清窍，窍闭神匿，神不导气，发为中风，属本虚标实之候，故治以醒脑开窍，疏通经络，滋补肝肾。

人中正居督脉，《难经·二十八难》曰“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”，督脉为阳脉之海，主一身之阳，又于任脉、冲脉同起于胞宫，可见它与脑和其他脏腑有着密切联系，故雀啄人中可开窍启闭、醒元神、调脏腑；《灵枢·本神》曰“心藏神，脉舍神”，内关为心包经之络穴，可宁心、调血、安神；《灵枢·经脉》曰“人始生，先成精，精成而脑髓生”，三阴交为足三阴经交会穴，对肝、脾、肾均有调节作用，三脏功能得调，脑髓化生有源；极泉、尺泽、委中以疏通经络；风池、完骨、天柱以填精髓、通脑窍、利机关；廉泉穴可调节阴经之气以滋阴健脑、通利关窍，配合金津、玉液可使语言謇涩得到改善。诸穴合用，以达醒脑开窍、疏通经络、滋补肝肾之功。本例患者经过3个月的醒脑开窍针刺法治疗，使肢体功能、构音障碍、吞咽困难、二便障碍均得到改善，显著提高了生活质量。

[1] 侯永宏.伽玛刀治疗后的肿瘤内出血.中华神经外科杂志，1998，14（3）：145

[2] Bruce EP， Flickinger JC， Lunsford LD，et al.Hemorrhage risk after stereotactic radiosurgery of cerebral arteriovenous malformations.Neurosurgery，1996，38（4）：652

[3] 马文生.伽玛刀治疗脑干肿瘤临床观察.华夏医学，2006，19（4）：678