“水郁折之”“析”辩

王传池 胡镜清，2 方 锐 许伟明 吴 朦 刘 刃

（1.福建中医药大学，福建福州350122；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700；3.湖南中医药大学，湖南长沙410208；4.中国中医科学院广安门医院中医临床研究方法重点研究室，北京100053）

水郁，语出《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”后世医家对水郁之因众说纷纭，对“水郁”的治疗原则——“水郁折之”的理解也不尽一致，常令学者茫然无从。笔者结合临床实践体会，审读《黄帝内经》有关论述以及诸多学者相关阐释，对“水郁折之”的理论渊源及其临床应用加以梳理，对水郁的成因和治疗原则提出我们的看法，就教于同道，为进一步拓展“水郁折之”理论的临床应用提供依据。

1 “水郁”的理论探寻

1.1 “水郁”内涵及成因 水郁其本义为运气之术语[1]，指水寒郁滞。其次为病症名[1]，是水湿郁阻之症。《素问·六元正纪大论》：“五运气行主岁之纪，其有常数乎? ……凡此定期之纪，胜复正化，皆有常数。”凡属土运太过之年，或水运不及之年，由于土气胜水，水气郁极而发作。李氏探析《素问遗篇》中有关五郁的论述，认为五郁之因主要有五行相克及司天之气不迁正、不退位两类，其中“水郁”之成因，一为水欲升而被土气所郁，二为水欲降而被土气所郁[2]。赵献可则认为“凡郁皆肝病”，其《医贯·郁病论》云：“盖东方先生木，木者生生之气，即火气。空中之火，附于木中，木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁。”肝为风木之脏，职司疏泄，一有抑郁，拂逆其性，便成肝郁，郁则胆木少阳之气不伸，不上伸则下克脾土，而金水并病矣[3]。

1.2 “水郁”病机 《素问·六元正纪大论》：“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举，大寒乃至。川泽严凝，寒氛结为霜雪。”即水运被郁，阳气退避，阴寒之气出现，严寒气候降临，江河湖海凝结为冰，寒冷雾露结成霜雪。有学者提出，水气泛滥、停滞，阳气郁遏，是水郁证的根本病机[4]。如肾阳衰微，则可见颜面苍白，头晕眼花，腰部酸痛，四肢发冷，小便短少，而及下身浮肿不退，按之凹陷不起，舌淡、苔薄白，脉沉细弱。

1.3 “水郁”病位 《类经》[5]言：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”明代《景岳全书·论内经五郁之治》指出：“水应肾与膀胱，水主寒邪。”其认为水郁病位主在肾与膀胱，寒为其性。医家孙一奎明确地指出“水郁者，肾郁也。”强调了水郁的病位在肾。但根据前文所涉及《素问·六元正纪大论》有关“水郁”临床表现的描述可知，“水郁”的病位可为血脉、肾府、椎骨、脾胃，非独肾也。

1.4 “水郁”临床表现 《素问·六元正纪大论》：“水郁之发……水乃见祥，故民病寒客心痛、腰脽痛、大关节不利、屈伸不便、善厥逆、痞坚腹满。”水主寒而心属火，寒凝心脉，血凝涩不通则发为心痛；腰为肾府，寒邪入肾发为腰痛；外寒侵袭腰椎，气血凝，筋脉急，故关节不利，屈伸不便；阴气胜，阳气不行，寒邪乘于脾胃，或饮食生冷而伤脾胃，或脾胃阳虚而生内寒，寒凝气滞则可发痞坚腹满；脾肾阳虚，阴寒内胜，阳气不达于外，四肢失于温煦，则为厥逆。

2 水郁“分而析之”

根据《素问·六元正纪大论》原文，“水郁”的治疗原则为“水郁折之”。后世医家对“水郁”治疗原则的理解并不尽一致。唐·王冰注：“折，谓抑之，制其冲逆也”。之后注家多宗此说，认为水郁即为肾气冲逆，并将水肿及其类证归入其中。如阎洪臣等在《内难经选释》中亦云：“水郁，乃肾气冲逆。……水郁折之，即抑制水气，勿令四处泛溢”。

然而，清代注释《素问》的大家高士宗指出“水郁折之”之“折”乃“析”之误。《辞海》：“析，分开，离散。”从分、疏、散解。高氏主张“水郁析之”为“水郁”正治之法，即分利、疏散、引导水湿之邪外出，而非王冰所谓抑制其冲逆[6]。《素问·六元正纪大论》：“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举，大寒乃至。川泽严凝，寒氛结为霜雪。”龚谨等[7]推断水在五运中主寒，水郁在天地之象上，是一片寒凝闭结之象，并未提及水气泛滥流溢。对应到人体所生疾病，当为收引与寒凝不畅，而不应当出现水气流溢冲逆。如水郁所致心痛、腰椎痛、大关节不利、屈伸不便、厥逆、痞坚腹满，其致病特点皆为寒凝不通，阴盛阳微，并未提及水气冲逆类病证。既是寒凝，何以能随意流动沖逆？所以我们更为赞同高士宗所言。“水郁”的治疗总原则应为“分而析之”，即通过温化分利、疏散的方法，使被郁之水重新流动起来。之于自然界，好比冰川经阳光炙烤先分崩离析进而融化。之于人体，则水寒之邪得以分散、祛除。再者，考“木郁达之”，“火郁发之”诸法，皆为顺五行本性之势（木性条达、火性炎上等）而为之之治法，故水郁分而析之更为合理。

水郁析之具体治法，可根据不同患者的不同病理状态，分别采用扶阳、实土、泻利等途径进行治疗，使寒凝得解，坚冰得破，归于常态。

2.1 扶阳 《医宗金鉴》：“水阴性险，见阳初退，即进乘之。”因此水郁折之首要大法为扶阳，助阳化寒，复其常化，一是复火之气，二是温化寒凝。

2.2 实土 《素问·五运行大论》指出：“中央生湿，湿生土……其令云雨，其变动注，其眚淫溃……北方生寒，寒生水……其令霰雪，其变凝冽，其眚冰雹。”龚谨等[7]认为水在五运中主寒，其象冰霜，而雨水为土运所主，以天象推及人体，则水饮、水肿及其类证当多为土运主属，而非水运。扶阳、实土尚可兼用，二者缺一不可，阳火得土之生养含藏，才当正位，方可避免伤精及虚脱之害；土得阳火，才能生化敷和。2.3 泻利 明代张景岳曰：“凡水郁之病，为寒为水之属也。水之本在肾，水之标在肺，其伤在阳分，其反克在脾胃。水性善流，宜防泛滥。凡折之之法，如养气可以化水，治在肺也；实土可以制水，治在脾也；壮火可以胜水，治在命门也；自强可以帅水，治在肾也；分利可以泄水，治在膀胱也。凡此皆谓之折。”景岳此论，可谓“水郁折之”治法之概要[8]。若因肺气虚，肺失肃降，不能通调三焦水道下输膀胱，水液郁滞泛滥而成水肿者，宜补益肺气通利三焦水道以消水肿，方取防己黄芪汤与防己茯苓汤合方化裁。若脾虚而运化不健，中焦气化不利，三焦水道不通，水液郁滞泛滥而成水肿，当实土以制水，方取参苓白术散与实脾饮合方化裁。若因肾阳衰微而气弱，三焦气化不利，水气郁滞泛滥而成水肿，治宜温肾助阳，化气行水以消水肿，方取济生肾气丸合真武汤加减。若因命门火衰，元气不足，三焦气虚气化不利，水液郁滞泛滥而成水肿，治宜壮命火、益元气、行三焦气化利水道而消水肿，方取济生肾气丸。若因膀胱气化不利，三焦水液不能下输膀胱，水液郁滞泛滥而成水肿，治宜行膀胱气化以利水消肿，方取五苓散。

3 “水郁析之”临床应用

3.1 水肿 有医者通过观察，认为“水郁”临床所见多为痰饮和水肿[9]。病痰饮者，头痛胸满，涎潮壅盛，喉不得息，口吐清稀涎沫，治法为高者越之，方用三圣散；病悬饮者，咳嗽吐稀痰涎沫，痛引两胁，甚则目窝浮肿，喘息不得平卧，大小便不利，治法为泻水逐饮，先服十枣汤，接用半夏、旋覆花、皂角、槟榔、木香、姜汁；水湿浸渍者，下肢及腹部水肿，胸闷腹胀，身重困倦，尿短少，治法为通阳化湿利水，方用胃苓汤、五皮饮加减。武天立[10]用真武汤加减方（制附子、红花、厚朴、大黄各10g，白术、党参、防己、茯苓、杏仁各15g，桂枝、甘草各6g）治疗水郁之症亦取得较好疗效。水郁与水肿之间的关系直到现代仍有异议。龚谨等[7]明确提出水郁不主水肿，水肿是土郁所主病变的观点。但我们认为水肿应属于水郁的范畴。

3.2 腰痛 一辨为水寒闭郁之腰痛证患者癿某，诉腰部困痛伴背寒肢冷、两足跗肿2月，后半夜腰痛尤甚。舌体略胖大、苔白滑腻，脉沉紧。双侧肾区叩痛明显，B超提示双侧肾积水，尿液检查未见明显异常，西医诊断为肾积水。医者采用温肾通阳、祛寒利水之法[11]，用济生肾气汤加味：熟地黄、山茱萸、茯苓、肉桂、牡丹皮、牛膝、附片各10g，益母草20g，山药、泽泻各15g，车前子（包煎）30g。取6剂，水煎分2次服。二诊时腰困痛大减，背寒肢冷明显好转，后夜腰痛消失，原方加冬瓜皮、猪苓各15g；继进10剂后诸症缓解，嘱其续服济生肾气丸以巩固疗效，1月后B超示双侧肾积水消失。另一中年男子陶某，诉腰背部疼痛，伴肢冷畏寒，每于子夜后腰痛甚而不能卧。观其舌苔白滑，脉象沉缓略细。熊继柏[12]诊断为水寒闭郁之腰痛证，采用温肾通阳、祛寒利水之法，拟甘姜苓术汤合禹功散加附子（白术15g，茯苓15g，黑附片10g，干姜 10g，小茴香 8g，炒黑牵牛 6g，炙甘草 6g）。服药7剂后，腰痛、浮肿悉减。继服5剂，遂痊愈。熊氏治疗水郁所发腰痛是通过扶阳、泄利的途径，使寒凝之水得以温化、离散，再加以驱动使水寒之邪外出。

3.3 痞满 阴气胜，阳气不行，寒邪乘于脾胃，或饮食生冷而伤脾胃，或脾胃阳虚而生内寒，寒凝气滞则可发痞坚腹满。水邪中犯脾胃为水痞，中医学者刘渡舟用五苓散加生姜、枳实治之。渡舟在五苓散基础上加生姜、枳实，通过扶阳、散痞，有破冰化水之意，犹如破冰之舟加入了“助推剂”，效率倍增。

3.4 胸痹 龚谨等[7]认为一切属寒的痹证包括胸痹都在水郁所主病范畴，故胸痹亦可用本法。《黄帝内经》中多处经文涉及心痛的论述，其致病因素主要为感受火邪及寒邪，与循行至心的经脉阻滞密切联系，并且其发病与六经时气密切相关[13]。《素问·气交变大论》云：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热烦心，躁悸、阴厥、上下中寒、谵妄心痛。”心在五行属火，水寒之邪最易损之，故寒邪入侵或素体阳虚常致心痛，若肾水太过，加之寒邪侵袭，则会导致人体一身上下寒邪阻滞而出现心烦、心痛等。实际上，《金匮要略》所明胸痹病因病机“阳微阴弦”，“阳微”为本虚，“阴弦”是标实，标实为阴寒聚集，当可归于水郁之证。既有阳微，但仲景并不以补阳为大法立方，而是以通阳之瓜蒌薤白白酒汤为胸痹主方，不正是水郁析之的具体体现吗？诸家当不可不明仲景之意。

[1] 吴大真，余传隆.中医辞海·上册.北京：中国医药科技出版社，1999：782

[2] 李清.《黄帝内经素问》遗篇五郁探微.中华中医药杂志，2011，26（2）：225

[3] 张爱青，郭晖，陈海凤.略述赵献可对《内经》五郁的发挥.光明中医，2003，18（3）：4

[4] 李万斌.“水郁”探析.江苏中医药，2005，26（4）：10

[5] 张景岳.类经.北京：中国中医药出版社，2011：513

[6] 李富汉，邢丰国，张曼林.《素问》“水郁折之”辨析.国医论坛，1991，27（3）：37

[7] 龚谨，李昕.“水郁折之”探微.江西中医学院学报，2009，21（2）：15

[8] 甄智.《内经》五郁证治浅析.张家口医学院学报，2004，21（1）：74

[9] 沈邗.五郁治法与临床体会.陕西中医，1997，18（6）：257

[10] 武天立.五郁治则探析.新中医，1992（12）：11

[11] 王小军.《内经》五郁治则临证验案举隅.西部中医药，2014，27（1）：109

[12] 熊继柏.《内经》五郁之治及其临证应用.湖南中医学院学报，1998，18（3）：23

[13] 郭太品，施静，任玉兰，等.《黄帝内经》对“心痛”的认识及针灸治疗探讨.中华中医药杂志，2014，29（1）：38