《伤寒杂病论》“心”义探微

★ 姜义飞 徐立鹏 刘元平 (．平度市中医院 山东 平度66700;．北京中医药大学 北京0009)

“心”在中医学中是五脏之首，在藏象学说中被称为“君主之官”，主宰着人体的生命活动，故《素问·六节藏象论》说:“心者，生之本也。”中医学提及“心”，每每令人想到居于胸中、主血脉与神志的“心”，凡言“心”之病症，也多认为是“君主之官”的生理功能发生异常。但是，细研《伤寒论》，并与《金匮要略》互相参照则会发现，仲景所说的“心”与藏象学说中“心”有着诸多不一致的情况。

1 此心非彼心

1．1 饥、痞鞕 《伤寒论·辨脉法》云:“今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷”［1］9。《伤寒论·平脉法》云:“卫为气，气微者心内饥，饥而虚满，不能食也。”［1］25《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》云:“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”［1］134。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云:“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”［2］。

上四条中，“饥”、“痞”为患者的自觉症状，“鞕”为医生触诊发现的体征，它们显然不应是作为君主之官的“心”或居于胸中的心脏会有的病理表现。值得注意的是，《金匮要略》中以“胸痹心痛短气”作为第九卷的篇名已然提示“胸痹”(部分等同于现代医学的心绞痛发作)与“心痛”是发生于两个不同部位的病症，故不能认为“心痛”的病位在于膈上胸中。

1．2 吐 《伤寒论·辨少阴病脉证并治下》云:“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐”［1］192。“欲吐”是胃气上逆的表现，必然与心脏无关。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云:“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘……若发汗则躁，心愦愦，反谵语”［1］158。参照《素问·至真要大论》所载“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃鬲如寒”［3］可知，“心愦愦”描述的是病人欲吐不得吐的感觉，而非“心中烦乱不安之状”［4］。

1．3 恶寒、热 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中“侯氏黑散”的主治病症为“大风、四肢烦重，心中恶寒不足者”［5］45。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云:“厥阴之为病，消渇，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止”［1］195。《金匮要略·黄疸病脉证并治》云:“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。……夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也……酒疸者，心中热，欲呕者，吐之愈。”［5］160从上3条文中可见，“恶寒”、“热”是患者对主观感受的报告，这样的表现不应该、也不可能是现代医学心脏病的表现。“酒疸”是由于饮酒过度，湿热蕴结中焦所致，故“心中热”当为脾胃病的表现。并且，厥阴病“心中疼热”之后遂言“饥而不欲食”可佐证“心中疼热”的病位在胃，而不在心(脏)。

综上可知，仲景所言“心”之诸症是“胃脘部”不适的表现，而非心脏的病症。正如李心机教授所说:“心，在仲景书中有两个含义，一是指主神明之心……二是指胃或胃脘部”［6］——从全书一致性的角度而言，笔者更倾向于认为仲景书中的“心”仅指胃或胃脘。直至今日，“反酸”在俗语中依然称作“烧心”，此处的“心”并非与心(不管是西医的心脏，还是后世中医的“心”)关联，而仅仅是指代解剖部位——即胸骨剑突下端的空软处(民间所说的“心口窝”)。

2 心烦≠烦心

明确了《伤寒杂病论》所说的“心”实指胃脘部，那么《伤寒论》中涉及“心”的条文则有必要进行重新理解。以“心烦”为例，《辨太阳病脉证并治中》云:“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之”［1］99。本条中“心烦”前后分别是“不欲饮食”、“喜呕”，二者均为胃腑的不适。若把“心烦”按黄元御所说“甲木既逆，相火上燔，而戊土升填，君火又无下降之路，是以心烦”［7］解作“心中烦躁不安”，显然是望文生义。若“心烦”为“心中烦躁”之义，那么它与“胸中烦”如何能区分得开呢?李心机教授指出:“心烦，是言胃中搅扰纠结，恶心欲吐之状。……《史记·乐书》有云:水烦则鱼鳖不大。注曰:烦，犹数搅动也”。据此再看甘草泻心汤证中“心下痞鞕满，干呕，心烦不得安”［1］131的“心烦”则应当理解为胃中嘈杂，而与精神情志异常无关。同样，在《辨少阴病脉证并治》篇中还有“欲吐不吐，心烦但欲寐”［1］180、“得之二三日，心中烦，不得卧”［1］184、“下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者”［1］191等条文。或许因为条文“心(中)烦”在文字上与“欲寐”、“不得卧”、“不得眠”等睡眠异常表现相连，故使学者们惯性地把“心烦”理解为“烦躁不安”——殊不知《素问·逆调论》已明言:“胃不和则卧不安”。

3 心悸≠心慌

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》云:“伤寒二三日，心中悸而烦，小建中汤主之”［1］102、“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”［1］86、“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”［1］102。《说文解字》云:“悸，心动也”［8］。结合临床，此3条中的“悸”为“跳动”之义。据笔者自身的体验，“心(中)悸”与发生低血糖时胃脘部跳动、空虚、烦乱之感颇为相似。巧合的是，以上3首治疗“悸”的方剂中皆有桂枝、甘草。桂枝与甘草配伍，一般多从“辛甘化阳，温补心阳”来解释。但汗液是由中焦水谷精微所化生，发汗过多损伤的并非心阳，而是“中气”;因为中气不足，病人才会出现悸动烦乱、悸动欲按和悸动欲冲的表现。《神农本草经》云:“牡桂……补中益气”［9］与后世将桂枝归于解表药、将肉桂归于温里剂的认识大相径庭。至此回味治疗风寒表虚证的桂枝汤之所以倍芍药加饴糖即能治疗虚劳里急诸症，原因正在方名里的“建中”二字。

4 总结

纵观古代文献，对“心”之含义的认识之所以会产生分歧，或许与“心”之五行配属有一定的关系。如《吕氏春秋·十二纪》［10］和《礼记·月令》［11］均将心配属土(脾属木、肺属火、肝属金、肾属水)。而另外一种配属法则如《素问·阴阳应象大论》将“心”配属“火”(肝属木、肺属金、脾属土、肾属水)，并逐渐将心与藏神、主血脉等功能联系在一起，从而使“心”更加接近解剖学的“心脏”了。但医学研究应当首先尊重事实，而非某种理论框架或体系。厘清《伤寒杂病论》中“心”之本义或将有助于对“伤寒”本病和经方功效的认识，从而为经方的现代应用开拓一条新的思路。

［1］刘渡舟．伤寒论校注［M］．北京:人民卫生出版社，1991．

［2］何任．金匮要略校注［M］．北京:人民卫生出版社，1990:91．

［3］郭霭春．黄帝内经素问语译［M］．北京:人民卫生出版社，1992:530．

［4］熊曼琪．伤寒论［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，2011:453．

［5］何任．金匮要略校注［M］．北京:人民卫生出版社，1990．

［6］李心机．伤寒论通释［M］．北京:人民卫生出版社，2003:143．

［7］孙洽熙．黄元御医学全书［M］．北京:中国中医药出版社，1996:452．

［8］许慎．说文解字［M］．北京:中华书局，1962:221．

［9］苏敬．新修本草［M］．尚志钧辑校．合肥:安徽科学技术出版社，2004:174．

［10］王子谟，王晓萍．试论“五脏以心为主导”理论的建立——兼议五脏与五行的配属关系［J］．世界中西医结合杂志，2007(9):501－504．

［11］闫祥岭．《礼记·月令》中的五行学说研究［D］．济南:山东大学，2008．