伸直型儿童肱骨髁上骨折治疗方法分析

★　晏新　华水生　刘小敏　(江西中医药大学附属医院骨四科　南昌 330006)

伸直型儿童肱骨髁上骨折治疗方法分析

★晏新华水生刘小敏(江西中医药大学附属医院骨四科南昌 330006)

摘要：目的：通过手术与手法复位治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效比较，探讨治疗方法的选择。方法：运用手法整复及手术治疗儿童肱骨髁上骨折61例，其中Gartland Ⅰ型18例、Gartland Ⅱ型26例、Gartland Ⅲ型17例，手法整复44例，手术治疗17例；并进行追踪调查，对伤肘功能的恢复状况、骨折愈合时间及畸形出现情况进行分析。结果：61例患者全部获得随访，随访3～6个月，平均3.4个月，骨折全部骨性愈合。结论：治疗儿童肱骨髁上骨折，Gartland Ⅰ型及Gartland Ⅱ型可选择手法复位，Gartland Ⅲ型可选择手术。

关键词：肱骨髁上骨折；伸直型，儿童， 治疗方法

肱骨髁上骨折以儿童最多见，约占小儿四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90% 左右，多发年龄为5～12岁[1]。我科自2013年1月-2014年3月应用手法整复及手术治疗伸直型儿童肱骨髁上骨折61例，临床疗效满意，现报告如下。

1临床资料

本组患者伸直型肱骨髁上骨折61例，其中男性46例，女性15例；年龄6～13岁，平均11.7岁；右侧39例，左侧22例。骨折按Gartland分型分类：Gartland Ⅰ型18例，骨折无移位；Gartland Ⅱ型26例，骨折远折段后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整；Gartland Ⅲ型17例，骨折断端完全移位，骨皮质无接触。

2治疗方法

2.1手法整复 治疗Gartland Ⅰ型18例、Gartland Ⅱ型20例、Gartland Ⅲ型6例，所有患者采用传统手法整复，复位后于屈肘位90°～100°行石膏固定，注意观察患肢血运，调整因肿胀消退而松动的石膏。整复固定后次日即可开始行握拳、屈伸腕关节及肌肉等长收缩为主的功能锻炼。4～6周后拆除石膏，开始肘关节的功能锻炼。

2.2手术治疗 Gartland Ⅱ型6例，Gartland Ⅲ型11例。手术采取臂丛麻醉或加基础麻醉，均采用肘后正中切口，以尺骨鹰嘴为起点向近端作长约4～6 cm的切口，游离尺神经并加以保护；分离肱三头肌，必要时予以切断，切开肘后关节囊，显露骨折断端，准确复位。根据骨折断面情况，选用直径适宜的克氏针从内外上髁交叉固定远端，屈伸肘关节判断内固定是否牢靠，C 臂机下透视对位对线好后，冲洗切口，逐层缝合。患肘功能位石膏外固定，4～6周后拔除克氏针并去除外固定，开始肘关节的屈伸功能锻炼。

3结果

根据Flynn评价标准：优：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在0°～5°；良：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在5°～10°；可：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在10°～15°；差：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能大于15°。治疗结果为：手法治疗：优35例，良8例，可1例，差0例，优良率97.72%；手术治疗：优10例，良6例，可1例，差0例，优良率94.11%。所有病例均随访，平均随访3.4个月。

4讨论

肱骨髁上骨折是儿童骨折的好发部位，这与肱骨的特殊解剖结构有关：肱骨从上至下为圆柱形逐渐移行、变薄，肱骨远端扁宽，在两侧形成内、外髁，并存在30°～50°的前倾角，在髁上为松质骨与密质骨的交界处，当儿童摔倒时，由于手掌着地或肘部着地，易导致此处的骨折发生。此外，前倾角在儿童肱骨髁上骨折中的生物力学意义十分重要。儿童肱骨下段无明显的前倾角，所以没有应力遮挡,在跌倒时上肢撑地，所以其肱骨髁上直接受到向前、向上的组合力，导致肱骨髁上骨折的发生[2]。

肱骨髁上骨折易产生肘内翻及缺血性肌挛缩等并发症，其治疗方法一直是讨论的热点，治疗时，不仅要解决对位对线的问题，还应注意纠正其存在的旋转移位，尽可能的达到解剖复位[3]。目前肱骨髁上骨折常见的治疗方式可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于骨折端无移位或移位不明显者，Gartland Ⅰ型骨折无移位，治疗上采用手法复位及石膏固定为主。而部分GartlandⅡ型和Gartland Ⅲ型骨折，骨折端都存在不同程度的移位，根据移位方式与程度的不同，可选择相应的治疗方式。如移位不严重可考虑行手法治疗，但应尽量1次复位完成，以避免导致肘关节周围软组织特别是血管、神经等重要组织的损伤或再次损伤[4]。伸直型肱骨髁上骨折整复后于屈肘90°～110°位固定，使肱三头肌处于略紧张状态，其作用有如在断端后侧放置一块“肌肉夹板”，具有向前推挤远折段使骨折保持稳定的作用，如果大于110°屈肘，不仅增大骨折断端间的剪应力使骨折端不稳，而且易导致骨折近端压迫肘前血管及组织[5]。手术治疗适用于难以手法复位的GartlandⅡ型和Gartland Ⅲ型骨折。手术治疗应遵循两个原则：其一，尽可能达到解剖复位；其二，坚强固定[6]。目前较常见的手术方式有切开复位克氏针内固定术和闭合复位克氏针内固定术。楚宇鹏等[7]通过研究认为，闭合复位经皮克氏针内固定术是治疗儿童肱骨髁上骨折的首选方法，切开复位内固定术仅适用于闭合复位困难或伴有严重血管、神经损伤者。Ababneh等[8]和Dav等[9]认为，存在移位的肱骨髁上骨折，无论是GartlandⅡ型还是Gartland Ⅲ型，外侧单枚克氏针固定是安全、有效的。但儿童的依从性较差，单枚克氏针固定往往不牢靠，与单枚克氏针相比，内外髁交叉克氏针固定其稳定性明显高于单枚克氏针，其抗旋转、抗侧方移位、抗侧弯等方面具有明显的优越性。

笔者认为，儿童肱骨髁上骨折手法复位治疗，方法操作简单，经济消费低，并减少了患者对手术的恐惧心理，且早期的功能锻炼可使患者尽早康复；切开复位交叉克氏针内固定术存在对肘关节周围软组织(包括肌肉甚至关节囊、神经)的损伤，造成周围软组织粘连，术后引起肘关节功能活动障碍。综上所述，儿童肱骨髁上骨折，GartlandⅠ型及Gartland Ⅱ型骨折，移位不明显，可选择手法复位；Gartland Ⅲ型骨折，手法复位较困难，可选择手术治疗。

参考文献

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005：421.

[2]连鸿凯,马鸿杰.儿童肱骨髁上骨折手术治疗进展[J].中华肩肘外科电子杂志,2014,2(2):69-74.

[3]李晓明,左炳光,赵秀泉. 手法整复、夹板固定治疗儿童肱骨髁上骨162例[J].中医正骨,2013,25(11):47-48.

[4]Omid R,Choi PD,Skaggs DL.Supracondylar humeral fractures in children[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(5):1 121-1 132.

[5]刘欣伟.87例儿童肱骨髁上骨折治疗分析[J].中国骨伤,2002,15(11)：25．

[6]Lee SS,Mahar AT,Miesen D,et al.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures : biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].J Pediatr Orthop，2002,22(4):440-443.

[7]楚宇鹏，施俊武，李武．两种方法治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的Meta分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(11):

1 002-1 005．

[8]Ababneh M,Shannak A,Agabi S,et al.l the treatment of displacedsu racondylar fractures of the humerus in children of three methods[J].Int Orthop,1998,22(4):263-265.

[9]Dav IL,Skaggs MD,Julia M,et al.l Opera tive treatment of supracondylar fractures of the humerus in children[Z].2001:736.

(收稿日期：2014-11-26)编辑：万崇毅

中图分类号：R726.8

文献标识码：B