“女子以肝为先天”理论及临床应用

张亚萍，唐振宇，李永亮*

(1.湖北中医药大学,武汉 430065；2.广西中医药大学附属瑞康医院,南宁 530011;3.广西中医药大学,南宁 530200)



“女子以肝为先天”理论及临床应用

张亚萍1,2，唐振宇3，李永亮3*

(1.湖北中医药大学,武汉 430065；2.广西中医药大学附属瑞康医院,南宁 530011;3.广西中医药大学,南宁 530200)

叶天士提出“女子以肝为先天”，强调了肝在妇科疾病防治中的重要意义。女子以肝为先天与肝主藏血、肝主疏泄的关系密切相关。女子以血为根本，肝主藏血正常则女子经、带、产、乳才能正常；肝主疏泄对于女子精神情志、气血运行、生殖机能有着重要的调节作用；肝肾同源与肝与冲任二脉之间的关系是女子以肝为先天的基础。深入探讨“女子以肝为先天”的理论和临床意义，对妇科疾病的防治有一定的借鉴作用。

女子以肝为先天；肝；叶天士

叶天士是我国清代著名医学家，《临证指南医案》卷九妇科医案是其诊治妇科的精华，也是其妇科学术思想的结晶。现结合《临证指南医案》妇科卷，对其“女子以肝为先天”的理论和临床意义作一简要探讨。

1 “女子以肝为先天”的来源

“女子以肝为先天”见于叶天士《临证指南医案》卷九“淋带”案，“女科病多倍于男子，而胎产调经为主要。淋带癥泄，奇脉空虚，腰背脊膂掣似坠，而热气反升于上，从左而起，女人以肝为先天也。[1]432”另，调经案说：“今观先生案，奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞[1]430”，明确提出了“女子以肝为先天”的理论，成为后世争论究竟是肾为先天之本，还是肝为先天的依据。

笔者拟通过肝主藏血与妇科、肝主疏泄与妇科、肝肾同源与妇科和肝与冲任的关系4个方面，来阐述叶氏“女子以肝为先天”的理论和临床意义。

2 女子以肝为先天的理论基础及临床意义

2.1 肝主藏血与妇科 女子属阴，一生之中有经、带、胎、产的生理特点，无不以血为基础，因此中医有“女子以血为根本”之说。而女子在经、带、胎、产的过程中，数伤于血，因此女子患病，多表现为伤血耗精的病理特点。《灵枢·五音五味》说：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血故也[2]128”，说明了血在女子疾病中的重要地位。

肝具有贮藏血液和调节血量的作用。《灵枢·本神》说：“肝藏血。[2]24”《素问·五脏生成篇》亦曰：“故人卧血归于肝。[3]20”肝藏血功能的正常与否，与妇科有着密切的联系。若肝藏血功能失职，可引起月经过多、崩漏等疾病；若肝血不足，冲任脉虚，胞宫不能充盈，则多见月经后期、量少、闭经等证；若肝血不足，肝无所养则可见筋脉失养，血虚生风，风阳上亢出现头晕目眩、肢体抽搐的妊娠子晕、子痫等证。

叶天士在《临证指南医案》中精辟地论述了女子年少时大脱血，醉入房中，气竭伤肝，引起的血枯闭经的治疗[1]430。叶氏在化裁《内经》四乌贼骨一芦茹丸的基础上，以乌贼骨、芦茹、雀卵、鲍鱼汁进行治疗，对于《内经》的理论进行深刻的发挥。马卫东等[4]以肝藏血功能失常论崩漏产生的原因，并指出是疾病发展的结果，提出养血理肝法治疗崩漏，为临床治疗崩漏提供了新的方法。因此，肝藏血与妇科疾病之间密切关系是叶天士“女子以肝为先天”重要的理论和临床基础之一。

2.2 肝主疏泄与妇科 肝主疏泄，对于调节女子精神情志，气血运行和生殖机能都有着重要作用。若气机郁结，则血运不畅，可出现经行不畅、经迟、经闭等。如《素问·阴阳别论》说:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月[3]22”，说明了女子闭经与情志失调之间的密切联系。若肝气上逆，迫血妄行，又可月经过多、崩漏不止等症。另，女子的排卵和月经来潮与肝气的疏泄功能有密切的关系。肝气的疏泄功能正常，则月经周期正常，经行通畅；若肝失疏泄，气机失调，则见月经周期紊乱，经行不畅，甚或痛经，肝主疏泄功能对女子的生殖功能尤为重要。

近代一些医家也充分肯定妇科与肝之间的密切联系。清代林佩琴说：“妇科首重孕育，孕育先在调经……所重尤在调肝[5]”，充分说明了肝与妇科生理病理之间的密切联系。刘秀华[6]认为肝主疏泄和藏血，肝脉所过之处与冲任关系密切，妇科疾病多为冲任不调，而冲任不调与肝的病变相互影响，相互作用，调畅情志，疏通气血，调理冲任，疏调脾胃可调理肝之疏泄，认为肝主疏泄是叶天士提出女子以肝为先天的重要理论根据。

叶天士非常重视女子情志失调在妇科疾病之间的重要作用，在其《临证指南医案》记载了大量肝失疏泄，情志失调导致的各类妇科疾病病案。如《临证指南医案》调经案说：“经先期色变，肌腠刺痛，痛无定所，晨泄不爽利，从来不生育。由情怀少欢悦，多愁闷，郁则周行之气血不通，而脉络间亦致间断蒙痹[1]420”，说明肝失疏泄导致气血瘀滞不通，从而导致不孕。另外，叶氏认为郁伤肝脾容易导致崩漏的出现。如《临证指南医案》徐案说：“肝脾郁伤，血崩[1]434”，认为是肝失疏泄，导致肝郁脾虚，固摄失司所致的崩漏。另外，叶氏还认为，肝失疏泄亦可以引起妊娠呕吐的发生。如《临证指南医案》胎前案说：“怀妊将三月，肝气攻冲，胁痞，呕吐红痰[1]441”，认为是肝失疏泄，胃气上冲所致。

在妇科疾病的治疗方面，叶氏也多用疏肝、养肝的方药。在其《临证指南医案》中有着大量运用逍遥散治疗的方剂。叶氏说：“《局方》逍遥散固女科圣药，大意重在肝脾二经，以引少阳生气，上中二焦之郁勃可使条畅。[1]423”清代名医江涵墩在《笔花医镜》也说：“妇女之症……大要不离乎中情郁结者近是……主治之法，审无外感内伤别症，唯有养血疏肝四字，用四物汤、逍遥散之类可以得其八九。[7]”逍遥散是妇科名方，对于肝气不疏所致的各种妇科疾患都有良好的疗效。肝主疏泄与妇科之间的密切联系也是“女子以肝为先天”的重要理论和临床基础之一。

2.3 肝与冲任二脉的关系 “冲为血海，任主胞胎”，冲任二脉在妇科中具有重要地位。《素问·上古天真论》说：“女子七岁肾气盛，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。[3]1”充分说明了女子月经来潮与否，胎孕正常与否与冲任二脉有着密切的联系。明代张景岳也认为，冲任二脉是女子月经之本，《景岳全书》说：“经本阴血，何脏无之。唯脏之血皆归冲脉，而冲脉为五脏六腑之海，故云太冲脉盛，月事以时下，由此可见，冲脉为月经之本。[8]”任脉通调，冲脉盛满，血海充盈是女子经、孕的必要条件。清代医家徐灵胎说:“冲任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海，此皆血之所从生，胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而后所生之病，千条万绪，可以知其所起。[9]”现代医家中，韩冰等[10]以调理冲任法治疗卵巢功能失调引起的闭经、不孕症、卵巢早衰等疾病，结合现代医学理论及临床，证实了调理冲任治疗妇女疾病的可行性和科学性。秦淑芳[11]运用冲任学说治疗妇科疑难杂症，多采用充养冲任之不足或者梳理冲任之碍滞，在治疗妇科经带胎产等疾病中充分体现了冲任的作用。

肝主藏血，是妇女经血之本，肝血充盈，藏血功能正常，可能下注血海，使冲任盛满，血海充盈。另外，肝主疏泄，调节一身之气机，任脉通畅赖肝气之条达，只有肝主疏泄正常，气机条畅，才能任脉通，太冲脉盛，月事以时下。因此，肝与冲任和月经、胎孕密切相关。叶天士非常重视奇经八脉尤其是冲任二脉在妇科中的重要作用，在《临床指南医案》中记录有诸如“冲脉肝阴虚”“肝肾奇脉阴虚”等多种证型。如《临证指南医案》调经案云：“凡女人月水，诸络之血必汇集血海而下，血海即冲脉也，男子藏精，女子系胞。不孕，经不调者，冲任病也[1]422”，叶氏认为是冲脉肝阴虚所致。肝与冲任二脉的密切关系，可以认为是“女子以肝为先天”的另一理论基础。

2.4 肝肾同源与妇科 肝肾共同起源于生殖之精，并受后天之精的充养。《灵枢·经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生[2]31”。《素问·阴阳应象大论》说：“肾生骨髓，髓生肝[3]9”。肝藏血，肾藏精，精血同源，肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生。肾为先天之本，主藏精而寓元阳，主生殖而系胞胎。《内经》云：“女子二七而天癸至，月事以时下”，天癸来源于肾气，是肾气充盛之后的产物，又是促进女子生长发育的重要物质。肾气足则精血盛，天癸如期而至，生长发育健旺。妇女经、带、胎、产、乳之变化与肾主生殖密切相关。肝为藏血之脏，主疏泄，性喜条达，与冲任二脉密切相关。女子以血为用，经胎产乳的特点决定其数伤于气，数耗阴血，故血海不充，肝藏血失常是常见之病理改变。

因此，肝肾协调与妇科疾病之间有着密切的联系。女子经带胎产乳均受肝肾所统，肾气充盈，肝血旺盛，肝肾协调则经候如期，胎孕乃成，泌乳正常[12]。若肾虚禀赋不足，则脏腑功能、生殖机能发育不全；肝经失调则血海不充，藏血疏泄失司。在临床上肝肾失调则可致月经失调、痛经、闭经、崩漏、不孕、胎漏、滑胎等病变。韩百灵[13]认为在妇科疾病中，经、带、胎、产、乳、杂诸病，皆可因肝肾失调而引起，临床创制了“百灵育阴汤”以滋补肝肾。罗韵[14]研究认为肾精充足，肝血充盛，胞络通畅，胞宫寒温适度是女子胎孕正常的必备条件，肾虚和肝郁是不孕症的最主要因素，在治疗上可以从温补肾之精气，调理肝之气血，使肝肾协调着手。

叶天士在妇科疾病防治中也非常重视肝肾在妇科中的作用。如《临证指南医案》朱案说：“经水一月两至，或几月不来，五年来并不孕育，下焦肢体常冷。是冲任脉损，无有贮蓄。[1]422”叶氏辨证认为是肝肾虚寒所致，治疗以暖益肾肝为主，用药以四物汤为基本方，加入紫河车、肉桂、紫石英等温补肝肾之品。肝肾与妇科之间的密切联系，亦可以视为“女子以肝为先天”的另一理论和临床基础。

3 小结

“女子以肝为先天”是叶天士对于妇科疾病诊治经验的结晶。因女子一生以血为本，以血为用，有经带胎产的生理特点，数伤于气，数脱于血，这一切与肝的功能密切相关。金代著名医学家刘完素说：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴[15]”。妇人一生从天癸至到天癸绝几十年间，大部分疾病与肝密切相关。

中医药的发展离不开学术的争鸣，在中医理论的发展方面，应当勇于创新，增强学术争鸣，这样才能更好地促进中医药的发展。笔者认为，叶天士提出女子以肝为先天与肾为先天之本并不矛盾，女子以肝为先天充分说明了肝在女子生理病理过程中的重要性，并没有否定肾为先天之本的重要性。我们不应拘泥于对于女子来说究竟是肝为先天还是肾为先天，应当看到叶氏突出了肝在女子疾病防治中的重要性。

[1] 叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2]田代华，刘更生.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[3]田代华.黄帝内经·素问[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[4]马卫东,秦钟.养血理肝治崩法探讨[J].辽宁中医药大学学报, 2007,9(2):28.

[5]林佩琴.类证治裁[M].北京:人民卫生出版社,2005:451.

[6]刘秀华. 从肝主疏泄探讨女子以肝为先天[J].河南中医,2012,32(1):12-13.

[7]江涵暾.笔花医镜[M].北京:人民卫生出版社,2007.79.

[8]张景岳.景岳全书(下)[M].北京:人民卫生出版社,2007：836.

[9]徐灵胎.医学源流论[M].刘洋,校.北京:中国中医药出版社,2008:83-84.

[10]韩冰,夏天,高慧,等.冲任学说治疗卵巢功能失调性疾病[J].天津中医药大学学报,2008,27(3):168-170.

[11]何洁琼,秦淑芳.秦淑芳运用冲任学说治疗妇科疑难症经验[J].世界中西医结合杂志,2015,10(5):613-616.

[12]夏融.朱南孙以肝肾为纲治疗妇科病的经验[J].江苏中医,1998,19(3):6-8.

[13]高春媛,陶广正.中医当代妇科八大家[M].北京:中医古籍出版社,2001:138.

[14]罗韵.肝肾同源理论与其对不孕症的发病机理探讨[D].广州:广州中医药大学,2011.

[15]刘完素.素问病机气宜保命集[M].北京:中国中医药出版社,2007:117.

Theory and clinical application based on “women lies in liver”

ZHANG Yaping1,2, TANG Zhenyu3, LI Yongliang3*

(1.Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan 430065, China;2. Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530011, China;3. Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530200, China)

YE Tianshi emphasized the significance of liver in the prevention and treatment of women diseases by advocating the theory that “base of women lies in liver”. It is closely related with the theory of liver stores blood and liver governs conveyance and dispersion. Blood is the fundamental of women, menstruation, leucorrhea, pregnancy and fertility can be normal with the function of liver stores blood is regular; theory of liver governs conveyance and dispersion adjust the spirit of emotional, circulation of qi-blood and reproductive function of women. Liver and kidney share the same origin and the relationship between liver and Chong, Ren Channels is fundamental of the theory “base of women lies in liver”. Study of theory and clinic significance of “base of women lies in liver” and providing reference to the prevention and treatment of gynecology.

base of women lies in liver;liver;YE Tianshi

10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.12.003

广西壮族自治区教育厅科研项目(YB2014190)。

张亚萍(1983-),女，硕士研究生，主要从事经方的临床和基础研究。

R241.4

A

1003-5699(2015)12-1195-04

王 丹

2015-04-15)

*通信作者：唐振宇，电话-13878193329，电子信箱-510437052@qq.com