冠心病辨证论治及优势

2015-04-15刘瑞华

吉林中医药 2015年12期

袁蓉，刘瑞华

(1.中国中医科学院广安门医院，北京100053;2.北京中医药大学，北京100029)

冠心病是临床常见疾病，具有高发病率和高死亡率的特点，是WHO确认的主要死亡原因［1］。虽然治疗冠心病的新技术和新药物不断发展，但由于冠心病的发生发展与多种因素有关，针对单因素的治疗患者获益有限，不能全面阻止冠心病及其并发症的发生发展。以整体调节和辨证论治为特色和优势的中医药治疗在现代医学困扰的许多问题上显示出良好的治疗效果，对于减少冠心病并发症的发生、改善冠心病患者临床症状和生存质量，提高临床疗效及远期生存率有明显的优势，特别是在辨证论治理论指导下的分型治疗，使得冠心病的临床疗效显著提高。相关人员针对中医药在冠心病治疗领域的优势开展了全方位、多层次研究，取得了令人瞩目的成果，也获得了巨大的社会效益。

1 辨证论治研究

冠心病归于中医学“胸痹”的范畴，汉代张仲景的《金匮要略》首次提出“胸痹”的病机、辨证论治及相关的治法方药。随着时代的变迁，冠心病常见的主要致病因素发生了变化，常见证型和治则方药亦发生改变。相关人员根据近年辨证论治进展，针对常见主要证候血瘀、痰浊、气虚、气滞、阴虚、阳虚及相应的活血、化痰、补气、行气、养阴、补阳六大治法进行了深入研究［2］。

1.1 活血化瘀血瘀证为冠心病主要证型，中医认为瘀血阻滞脉络，心脉痹阻，不通则痛。因此，近代学者对冠心病运用活血化瘀法做了深入的研究，血瘀证与活血化瘀研究还在2002年度获国家科学技术进步一等奖。陈可冀院士通过对冠心病的病理生理及中医“血瘀”证的研究，将宏观表征与微观病理改变有机结合，相继研制成功冠心Ⅱ号方(红花、赤芍、丹参、川芎、降香)、愈心痛胶囊(延胡索、红参、三七)、芎芍胶囊等10余种活血化瘀治疗冠心病的新药，影响深远。其中芎芍胶囊的对照试验证实其能在一定程度上降低介入术后的再狭窄率，减轻冠脉狭窄程度，预防介入术后心绞痛复发，降低临床终点事件发生率，降低血瘀证计分，并且安全有效［3-4］。郑国华等［5］观察发现常规西药治疗基础上加用血府逐瘀胶囊可明显改善冠心病心绞痛症状且减少不良反应。大量研究已证实，活血化瘀方药有抗血小板黏附聚集，降低血液凝固性，增加纤溶活性及抗血栓，降低血栓素TXB2，增加6酮前列素F1α，扩张冠脉，降低心肌耗氧量，抗动脉粥样硬化等作用［6］。

1.2 活血化痰随着生活方式的改变，痰瘀互结证成为近年来的常见多发证型。冠心病痰浊阻脉认为是脂质代谢紊乱引起，瘀血阻脉认为是五脏功能失调所致［7］。中医认为痰浊可痹阻心胸，痰瘀交阻，发为胸痹，因此，活血化痰研究也逐渐提到新的高度。戴金等［8］研究发现痰瘀同治颗粒可改善冠心病痰瘀互结证患者的胸痛胸闷、气短乏力、心悸自汗、面色少华等中医证候，治疗组明显优于对照组，并能提高单核细胞PPARγ蛋白表达水平而抗动脉硬化。王师菡等［9］对活血化痰中成药丹蒌片(瓜萎皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪、骨碎补、郁金)治疗痰瘀互阻型冠心病进行大样本的临床观察，发现治疗组临床疗效显著优于对照组，能显著减少心绞痛发作频率、持续和缓解时间，心绞痛积分、硝酸甘油用量和胸闷胸痛的发作频率，同时可以降低C反应蛋白、基质金属蛋白酶9、髓过氧化酶、血管细胞黏附分子1等水平，有效抑制炎症反应，稳定斑块并抗氧化。大量研究证明［10］活血化痰方药可降血脂，抗炎症反应，保护血管内皮，预防动脉粥样硬化的发生。

1.3 补气活血中医认为，气虚则无力行血，气虚血瘀可阻滞心脉，因此，近年来出现大量研究并制成中成药。高晟等［11］观察苓参益气滴丸与西药联合用于冠心病心绞痛气虚血瘀证患者的疗效，发现可增加心输出量和射血分数，减少ET、TXβ2和胸腔积液，说明其可改善心功能和内皮功能。方坤［12］观察发现步长脑心通(黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花等)可以通过补气活血改善心电图、提高心绞痛患者的运动耐量，改善生活质量，降低心血管危险因素，在治疗冠心病急性冠脉综合征、慢性稳定型心绞痛、原发性高血压、慢性心力衰竭等有一定优势。郑云燕等［13］通过辨证论治用补气活血法治疗冠心病，治疗组患者治疗总有效率显著高于对照组，且治疗组改善了患者的生存质量。大量研究证明［10］补气活血方药可以改善左心功能，增加左心排出量，扩张冠脉，增加心肌血流量，提高耐缺氧能力及抗心肌缺血，并能改善血液流变性，降低血液黏稠度，增加纤溶活性，抗血小板聚集黏附和抗血栓形成，增强人体免疫力。

1.4 行气活血气滞血瘀研究较为常见，中医认为气滞而不能行血，血瘀而痹阻心脉。因此，行气活血研究比较普遍。中成药黄杨宁片以行气活血的功效可增加冠状动脉流量而改善心肌供氧，抗心肌缺血，降低血液黏度及抑制血浆纤维蛋白原浓度升高等［14］。王肖龙观察速效救心丸(川芎、冰片)对急性冠脉综合征(ACS)患者早期经皮冠状动脉介入效果的影响，发现速效救心丸有改善ACS患者支架植入前后的冠脉血流、增加侧支开放及减少围手术期心肌梗死的发生率的作用［15］。有学者用理气活血方治疗气滞血瘀型不稳定性心绞痛，治疗1月后治疗组改善患者中医证候、提高患者生存质量等方面均优于对照组，对冠心病不稳定型心绞痛气滞血瘀型有显著疗效［16］。大量研究证实［10］行气活血方药具有抗氧化、清除自由基，促进内皮一氧化氮的释放，抑制内皮素的释放，抑制血小板聚集，抗血栓。

1.5 益气养阴中医认为，气阴亏虚则津血匮乏，气血不养心脉，不荣则痛，最常见的是生脉散相关研究。江巍等［17］用生脉散治疗气阴两虚型冠心病，治疗后生脉散改善中医证候计分明显高于对照组，西雅图心绞痛量表(SAQ)计分比较显示，生脉散组患者在“心绞痛稳定状态”“心绞痛发作情况”“治疗满意程度”及“疾病认识程度”方面得分明显高于对照组，说明生脉散可以促进患者康复过程，改善临床症状，提高生存质量。张茜等［18］观察发现生脉注射液结合常规疗法对冠心病患者症状、心电图、血浆黏度比的改善作用均优于单独使用常规疗法，且不良反应少。大量研究证明［10］益气养阴方药能抑制血小板聚集释放，增加冠脉血流量，增加耐缺氧能力，调节血压，改善微循环，抗心律失常。

1.6 宣痹通阳宣痹通阳的现代研究相对较少，中医认为胸阳不振，寒气痹阻心脉，可发为胸痹，现代多以通阳为主治疗冠心病。郝建军等［19］用通阳法治疗冠心病心阳不振证，明显缓解心绞痛症状，包括心绞痛发作的次数、持续的时间、疼痛的程度及缓解的方式，改善心肌缺血，同时可以降低胆固醇、血小板聚集率、白介素6、丙二醛和肿瘤坏死因子α的水平，升高超氧化物歧化酶和一氧化氮的水平，有效治疗冠心病。曾庆明等［20］用益气温阳通络法治疗冠心病介入术后再狭窄发现其可以改善患者临床症状、提高患者生活质量、降低远期不良心血管事件的发生率，疗效优于活血化瘀法，说明临床辨证治疗才能针对性的改善相应的病理变化。大量研究证实［10］宣痹通阳方药可改善脂质代谢，减轻动脉粥样硬化，扩张冠脉，增加冠脉血流量，减慢心率，抗心肌缺血，增加动物耐缺氧能力，保护心肌细胞，降血脂，改善血黏度。

2 中医药防治冠心病优势分析

张锡纯在《医学衷中参西录·论中西之药原宜相助为理》中说:“西医用药在局部，是重在病之标也;中医用药求原因，是重在病之本也……以西药治其标，以中药治其本，则奏效必捷。”西医的治疗大多是针对单靶点治疗，而中医的治疗则是“辨证”求本，必审其属，伏其所主，先其所因，强调整体观念，把人体的五脏六腑看作一个整体，五脏与六腑相互表里，相互依存，治疗冠心病不同于西医心病治“心”，而是从肝心脾肺肾患病的人入手，恢复其抗御及祛除的能力，纠正阴阳失衡的状态，副作用小、疗效确切、安全性高，往往能达到事半功倍、标本同治的功效。因此，与西药仅针对某个单一病理环节治疗相比，中医能取得更全面的疗效，有现代医药所不具备的特有优势［21］。现代研究还发现，中医辨证论治的疗效不仅表现在宏观的疾病层次和证候层次，也表现为微观的生化指标层次，既可以改善患者临床症状和生存质量，又可以改善多项指标［22］。

中医防治冠心病的特色优势在于其整体调节与综合效应，而对单一指标没有西医的疗效显著，甚至处于劣势，但就综合效应而言，中医药作用于多靶点、多环节，在纠正局部病理因素的同时，协调全身功能状态，表现出了较大优势［23］。究其原因在于西医针对病用药，西药的作用靶点明确，改善单一指标的优势显著，但常常造成相关靶点其他功能的改变，引起不良发应，并不能改善患者的全身状态及患者身体上的“不适感”，而且带来的副作用也不容忽视。大量研究显示，多种西药的循证使用可以使人群总体的病死率降低，但是一些患者的生存质量没有得到改善，甚至因为“治疗”而降低，而中医药的整体观念在改善患者的生存质量上发挥优势。如抗高血压药，临床上各类抗高血压药繁多，通过不同的机制降低血压，但在快速降压的同时患者往往感到疲劳乏力、头晕心悸，情绪低落，使患者的生活质量受到影响，甚至还出现众多副作用，而中医辨证论治的个体化诊疗方案改善患者的临床症状及生活质量的同时平稳降压。因此，对于全身的调节，改善综合的疗效及远期疗效，中医具有长足的优势。

中医辨证论治具有明显优势，辨证论治比单纯用一种药更具个体化优势，能显著提高相应证型的临床疗效。马世华［24］通过对心阳虚弱型、气阴两虚型、寒凝气滞型、痰浊凝滞型、寒湿壅滞型、瘀血内停型冠心病患者分型治疗，结果证实，中医辨证治疗冠心病总有效率为95%，且患者生活质量得以明显改善。张慧贤［25］也观察中医辨证论治心气虚型、气阴两虚型、痰浊痹阻型冠心病患者，临床整体治愈率为96%，不进行辨证论治的对照组患者治愈率为64%，说明中医药辨证论治能取得较好的临床疗效，并改善了患者的生活质量。

3 小结

综上，中医药辨证论治以其整体调节、多靶点、多途径的优势在冠心病及其并发症的防治领域有显著的疗效，弥补了西药单靶点、单一调节治疗的不足，不仅改善临床症状和生存质量，还大大提高患者的远期疗效及生存率。目前，中西医结合优势互补在冠心病的治疗中有重要意义，西医以溶栓、支架、搭桥技术及时改善心脏血流供应，中医从整体调节人的病理状态及全身代谢，预防或防止再复发或再狭窄，中西医结合在长期的疗效维持上具有重大作用。从目前研究来看，活血化瘀研究进入了一个新的层面，而其他的证治尚停留于临床实践中，因此，对于各种证型的深入研究，探索其本质并挖掘辨证论治的优势对于寻找中西医的结合点、达到中西医优势互补有重要意义。

［1］KELLY BRIDGET B，NARULA JAGAT，FUSTER VALENTíN.Recognizing Global Burden of Cardiovascular Disease and Related Chronic Diseases［J］.The Mount Sinai Journal of Medicine，2012，79(6):632-640.

［2］叶勇，王阶.方证对应理论在冠心病治疗中的选方原则初探［J］.山西中医学院学报，2012，13(6):67-69.

［3］史大卓.陈可冀院士冠心病病证结合治疗方法学的创新和发展［J］.中国中西医结合杂志，2011，31(8):1017-1020.

［4］陈可冀，史大卓，徐浩.芎芍胶囊预防冠心病介入治疗后再狭窄的多中心随机双盲安慰剂对照研究［C］//第六次全国中西医结合血瘀证及活血化瘀研究学术大会论文汇编，2005:23-30.

［5］郑国华，谌海英.血府逐瘀胶囊治疗冠心病心绞痛随机对照试验的系统评价［J］.中医杂志，2012，53(2):117-118.

［6］沈映君.中药药理学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2011:121-124.

［7］杨徐杭，汶医宁，王军威.痰瘀体质与冠心病痰瘀证探析［J］.天津中医药，2011，28(4):320-322.

［8］戴金，江丹娜，毛威，等.痰瘀同治颗粒对冠心病痰瘀互结证中医证候和PPARγ表达的影响［J］.中华中医药杂志，2010，25(7):1112-1114.

［9］王师菡，王阶，李霁，等.丹蒌片治疗痰瘀互阻型冠心病心绞痛的疗效评价［J］.中国中西医结合杂志，2012，32(8):1051-1053.

［10］戴海云，李七一.中成药治疗冠心病［J］.辽宁中医药大学学报，2013，15(3):254-255.

［11］高晟，周静，姚民强.中西医结合治疗对冠心病心绞痛气虚血瘀证患者心功能及内皮功能的影响［J］.天津中医药，2012，29(4):332.

［12］方坤.步长脑心通胶囊药物治疗进展［J］.中医药临床杂志，2011，23(6):560-561.

［13］郑云燕，李应东.中医补气活血法治疗冠心病临床疗效分析［J］.亚太传统医药，2014，10(20):58-59.