唐蜀华教授辨治高血压临证思路

2015-04-15范群丽

吉林中医药 2015年12期

范群丽

(1.中国中医科学院博士后科研流动站，北京100700;2.江苏省中医院，南京210029)

高血压是心血管的常见病，多发病，随着社会节奏的增快及人们生活水平的提高，高血压的发病呈现逐年升高趋势。中医药对高血压治疗有一定的优势及临床价值。吾师唐蜀华教授是全国著名中医、博士生导师。唐教授家学渊源，自幼耳濡目染，古文功底深厚，从事中医内科临床、教学及科研工作50余年，有扎实的理论基础和丰富的临床经验，对心血管疾病的诊治有丰富的临床经验和独到之处，临证疗效显著。现将其对高血压诊治的临证思路总结如下。

高血压病是现代医学的病名，由于历史条件的限制，祖国医学没有此病名，但根据其主要证候，当属眩晕、头痛、肝风、肝阳一类。近年颁布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》以“风眩”名之，且纳入血压增高这一客观指标作为诊断依据。唐教授认为风眩与高血压病不能完全等同，尤其是对一些长期无明显不适症状的患者，中医病名不必拘泥于此，辨证指导治疗更为重要。但临证时亦需分清疾病的双重诊断(包括血压水平的分级、高血压的分期、危险度评估等)，只有了解西医的诊断，才能对病情、发展规律、预后做到心中有数。

1 病因病机

唐教授认为高血压病的形成是一个长期的病理生理过程，且是由素体、精神、饮食、劳欲等多种因素交互作用所致。素体阴阳的偏盛偏衰，禀赋不足，脏腑亏损等为发病的内因，过度精神紧张、饮食失节及劳欲过度是发病的常见诱因。

高血压病的基本病机为阴虚阳亢，病位主要在肝、肾，早期以肝为主，往往肝肾同病，部分病例可涉及心脾。一般青、中年起病以肝经风阳偏亢为主，逐渐发展为阴虚阳亢，晚期阴虚及阳，又可见阴阳两虚甚则以阳虚为主，而纯属阳虚者较少。从标本论，则应以阴虚为本，风、火、痰、瘀及气血升降失调为标。病多虚实夹杂、下虚上实。

2 辨证论治

唐教授临证时根据患者的症状特点、结合舌脉，将高血压可分为4种证型。

2.1 肝火亢盛型表现以血压升高兼见头痛头晕，面红目赤，口苦咽干，急躁易怒，便结溲赤，舌质红、苔黄腻，脉弦数有力。治宜平肝熄风，清热降火。方选天麻钩藤饮加减。药用天麻、钩藤、决明子、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神等。

2.2 阴虚阳亢型表现以血压升高兼见头昏眼花、心悸气短、耳鸣乏力，腰膝酸软，夜尿频数，舌质红绛、少苔，脉沉细。治宜滋补肝肾，育阴潜阳。方用杞菊地黄汤加减。药用枸杞子、菊花、熟地黄、酒山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻等。

2.3 阴阳两虚型表现以血压升高兼见头晕目眩、心悸失眠、腰腿酸软、畏寒肢冷、小便清长、舌淡、脉沉细为辨证要点。治疗宜用滋阴助阳法。方用金匮肾气丸加减。药用地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、牛膝、车前子等。

2.4 痰湿壅盛型此证多见于肥胖型高血压病患者。以血压升高兼见头晕头胀、沉重如裹、胸闷多痰、肢体沉重麻木、苔腻、脉滑为辨证要点。治疗宜用化痰祛湿、健脾和胃法。方用半夏白术天麻汤加减。药用半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。

随证加减:兼见失眠，加用柏子仁、酸枣仁、远志、夜交藤、合欢皮等安神助眠。兼见胸脘痞闷、恶心厌食，加用苏梗、旋复花、丁香、藿香、佩兰、荷叶、砂仁等。兼见耳鸣重听，加用石菖蒲、郁金、磁石、葛根等。兼见腰膝酸软，可加用桑寄生、续断、牛膝等。

3 中医药治疗高血压病的切入点及优势

唐教授强调治疗高血压病应中西医学互相合作，方法与手段联合应用，取长补短，为患者寻求最佳的治疗方案［1］。因中药的收采季节、产地、品种、炮制、配伍、煎煮方法等不同，影响了降压效应的稳定性和可重复性，同时中药药物剂型单一，限制了临床使用，故一般不妨采用合适西药降压，避免心脑肾等靶器官进一步损害。但中药治疗高血压病亦有其长处及确切的优势，应从以下几方面切入。

3.1 临界高血压中药的降压强度明显弱于西药，在临界高血压尚不需要用西药治疗时，临证可以根据辨证，选用有明确降压效应的中药颗粒剂，如钩藤、葛根、夏枯草、黄芩、桑寄生、杜仲、僿莶草、地龙、菊花、臭梧桐、决明子、前胡、粉防己等，往往能达到纠治血压的目的。

3.2 改善症状西药治疗高血压病，往往能很快使血压下降，甚至恢复正常，但在改善头晕、头痛、心悸、失眠等症状方面效果欠佳，因为某些症状不一定是血压升高之果，同时部分西药降压时也可能带来一些副反应或新的症状。而中医中药是以整体辨证为基础，症状改善比较理想。如当高血压患者出现头痛、头晕、头胀、失眠、烦躁等症状时，中医通过辨证论治，往往在血压下降的同时，上述症状也随之改善。

3.3 保护靶器官治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心脑血管病的发病率和死亡率。要想达到这一目的，就需要在降压的同时对高血压的靶器官损害进行干预。高血压主要的靶器官损害涉及动脉、心脏、肾脏等，可引起心、脑、肾的并发症，颈动脉粥样硬化是最常见的血管重构损伤之一。在高血压临证时，注意围绕高血压可能引起的相关靶器官损害进行检查，明确高血压病的危险分层。关于防治靶器官损害方面中医药有独特的疗效。临证时，在中医传统理论的指导下，应遵循辨证和辨病相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，传统中药理论和现代中药药理研究成果相结合的原则。

3.3.1 高血压病早期肾脏损害唐教授认为高血压病会导致全身阴阳气血的调节紊乱，产生痰浊、瘀血等产物，阻于肾络，而致肾失固摄精微之职，故临床可见蛋白尿、夜间多尿等早期肾脏损害征象。结合前贤认识和现代药理研究，宗六味地黄丸之意化裁，选用由鬼针草、制何首乌、山萸肉、玄参、泽泻、川牛膝组成“降压益肾颗粒剂”，共奏补益肝肾、活血通络之功。

降压益肾颗粒剂以鬼针草、制何首乌为君，取其活血通络、滋养肝肾以降压、保护肾脏，达到标本两得。鬼针草始载于《本草拾遗》，“苦，平、无毒”，归“肝经”，古代文献多用于清热解毒、散瘀消肿，看似治标，但清肝可以制止阴虚的发展，与滋阴相互为用。且现代药理研究证实，鬼针草有降压、降糖和抗高血脂及血栓形成，抑制血小板聚集反应，改善血液流变性，调节微循环等作用［2］。鉴于此药具有高血压早期病理生理改变的针对性，故选为君药。制何首乌，始见于《开宝本草》，“苦、涩，微温，入肝肾经”，制熟能补肝肾、益精血，故用以为君。研究证明，其能改善脂肪代谢，减少胆固醇合成，加速胆固醇的转化和排泄，阻止类脂质渗透动脉内膜，减轻动脉粥样硬化。还具有血管紧张素Ⅱ受体抑制作用，并可以抑制β羟基－β甲基戊二酰辅酶A还原酶而降低胆固醇，而对高血压、高脂血症、动脉硬化及冠心病均有一定的治疗作用［3］。除以上两味外，本方又从六味地黄汤组方及配伍思路衍生，掺入多年的临床经验，另取山萸肉为臣。山萸肉，“酸，微温”，入肝、肾经，温补肝肾、收涩精气，补肾气，兴阳道，添精髓，疗耳鸣;以玄参易六味地黄汤之地黄，功专滋阴降火与地黄同功，而降压之力更胜地黄。同时，经现代中药药理及临床研究证实，玄参有抗动脉粥样硬化的功效［4］。上两药是谓“两补”，辅助首乌为臣。并以川牛膝引阳亢之火下行，现代研究亦表明，其所含的香豆素具有选择性扩张肾脏血管及下肢血管的作用［5］;泽泻利水渗湿。山萸肉、玄参“二补”在方中为佐，牛膝、泽泻“二泻”为使，合鬼针草配制何首乌共为“三补三泻”之度，使滋补而不留邪，降泄而不伤正，寓补于泻，补泻相得，相辅相成。比诸六味一方，因所遣君药不同，一反滋阴为主，而着力以清肝泻热、活血散瘀通络并重，兼能滋补肝肾，与高血压早期引起靶器官的动脉硬化的常见病机阴虚瘀热较为合拍。

研究表明，降压益肾颗粒具有显著改善症状及明确的降压作用，一定程度的恢复血压昼夜节律，能够明显降低尿β2-MG、尿mAlb，有较好的改善糖、脂、尿酸代谢，改善胰岛素抵抗的作用［6-7］。研究表明，该颗粒改善高血压病早期肾损害的机理可能是通过整体调节，多环节对血压、血糖、血脂、血尿酸、肾脏局部的AngII、ET、NO等的影响，产生保护肾脏的作用［8-9］。

3.3.2 动脉粥样硬化症高血压病常出现不同程度的动脉粥样硬化症。动脉粥样硬化症是由于早期的动脉内膜有损伤后，血液中的脂质在内膜上沉积，进而内膜纤维结缔组织增生，引起内膜局部增厚形成斑块。唐教授认为，患者多为中老年人，“阳常有余，阴常不足”，故拟芦黄颗粒(黄精、何首乌、姜黄、虎杖、漏芦、红花)以养阴活血解毒。

芦黄颗粒选用温而不燥、补而不腻的何首乌以平补肝肾，配伍药性温和、不燥不烈的黄精，起滋养肝肾、填精生髓之功效，共为君药;姜黄、红花为臣，达行气活血、通利血脉;佐以漏芦、虎杖，清热解毒、活血通络，助何首乌、黄精养肝益肾，增姜黄、红花之通利脉络。如此瘀除热解毒祛，气血调达，阴阳和平。其中清热解毒药之配伍，对于动脉粥样硬化瘀热蕴毒的治疗意义重大。观芦黄颗粒方之选药，组方合理，用药精悍，每药均针对动脉粥样硬化的发病机理而设。取何首乌、黄精之滋养肝肾，既可养阴，又能清热，所谓“壮水之主，以制阳光”;取姜黄、红花之通利血脉，既可化瘀，又可行气，所谓“气行则血行”;取虎杖、漏芦清热解毒，化痰利湿。六味药共奏补益肝肾、活血化瘀、清热解毒之效。经初步实验研究，芦黄颗粒在降压的同时，具有一定的缩小斑块、改善动脉粥样硬化、降低 C反应蛋白、白介素 II等炎症标记物的作用［10-11］。

3.4 防治合并症高血压病常合并肥胖、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病等，患者为了降压、调脂、降糖、降低尿酸，服数种西药，价格昂贵或副作用多、疗效有限，此时，可通过中医辨证，抓住本质，发挥中医药多靶点、多层次、综合调理的作用。如高血压病胰岛素抵抗，其发生机理与代谢障碍有关，唐教授认为肝肾阴虚，阴不敛阳，致肝阳上亢，故采用清肝泻火、补益肝肾、利水泄浊之法，选用鬼针草、鬼箭羽、山萸肉、玄参、防己、泽泻组成针箭颗粒。

针箭颗粒中以鬼针草、鬼箭羽为君正是针对高血压及伴发的胰岛素抵抗肝阳上亢之特点而设，同时考虑到其肝肾阴虚，而补肾阴古方六味地黄丸有调整血糖、血脂、保护肾脏等功能，故除上述“二鬼”外，本方又从六味地黄丸组方配伍思路衍生，增配四味作为臣佐，取其两补两泻，寓补于泻，以补肝肾之阴。山萸肉，酸，微温，入肝、肾经，温补肝肾、收涩精气，补肾气以玄参易地黄，功专滋阴降火，与地黄同功，而降压之力更胜地黄，上药是谓“两补”，在全方中为臣;另配泽泻，甘、淡、寒淡能渗湿，气味俱薄，所以利水而泄下，主头旋，耳虚鸣，防己，味辛平，入肝脾肾三经，功专行水决渎，以达于下，以此两味利水渗湿，是谓“两泻”，可作为全方之佐。经研究证实，鬼针草、鬼箭羽、玄参、泽泻分别有降压、利尿等功效［12-13］，而山萸肉的降糖、调脂作用［14］，防己有降血压及改善代谢紊乱之功力［15］。

总之，针箭颗粒以“二鬼”清肝泻热为主，合山萸肉、玄参滋养肝肾，防己、泽泻淡渗利水，使降泄而不伤正、滋补而不留邪，补泻相得，相辅相成，与高血压胰岛素抵抗在肝肾阴虚基础上所表现的肝阳亢盛比较合拍，经研究证明，能达到有效降压又能改善胰岛素抵抗等代谢障碍之目的［16-17］。

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