金匮肾气丸治疗不寐

黄建波

(浙江中医药大学，杭州310053)

不寐亦称“不得眠”“不得卧”，现代医学称之为“失眠”“睡眠障碍”，是指经常不能获得正常睡眠，轻者入睡困难，或睡中易醒，或时寐时寤，重者可彻夜不眠。孟陇南［1］认为“不寐”病变主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性有虚有实。岑小龙［2］认为失眠证病机应为营卫不和，阴阳不交，气血亏虚，脏腑失调，痰湿内蕴，邪阻三焦。认为肾藏“元阴”“元阳”，如果阳不足，卫气不得入于阴，或阴虚不能纳阳，阴阳不能相交，就会形成失眠。临床采用自拟汤药和金匮肾气丸联合治疗肾阳不足或肾精亏虚不寐病症，取得良好疗效。

1 金匮肾气丸方义

金匮肾气丸是医圣张仲景经典方，在《金匮要略·中风历节病脉并治第五》和《金匮要略·妇女杂病脉证并治第二十二》中均有记载，主要治疗脚气上入少腹不仁，虚劳腰痛，小便不利，短气有微饮，男子消渴、小便反多等病症。

金匮肾气丸配伍严谨，被称为“补肾诸方之祖”，深受历代医家推崇。明代张介宾曰:“地黄、山药、牡丹皮，以养阴中之真水。山茱萸、肉桂，附子，以化阴中之真气……补而不滞，利而不伐，治虚水方，更无有出其右者”。路军章等［3］学者认为肾者水脏，主津液，肾阳虚不能气化，水液不能下输膀胱，出现小便不利(量少)，或外溢于肌肤为水肿，或聚饮于肺为喘咳，或走大肠而发为泄泻，此时用金匮肾气丸。李聪等［4］认为该方以滋阴填精药佐以少量温阳补火药，意在“水中补火”和“精中求气”，有温补肾气之妙。郭小舟等［5］认为金匮肾气丸补阴益气、利水泄浊、活血散瘀、化气通阳于一剂，协调阴阳以生肾气，是扶正补虚的典型方剂。孙振涛等［6］用金匮肾气丸合六味地黄丸加味治疗顽固性失眠。

金匮肾气丸主要成分为:干地黄、山药、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子(炙)。现代药方用金匮肾气丸加牛膝(去头)和车前子(盐炙)，主要功效为温补肾阳，行气化水。方中重用熟地黄滋肾阴，填补肾精，配附子温壮命火，可令精充火旺;配泽泻清泄肾之虚火，使肾精充足，脑髓充润。山茱萸养肝敛阴，配山药健脾涩精，共司补益肝脾之效，合助熟地黄之补肾填精之力;配牡丹皮清泻肝火;配茯苓渗湿健脾。桂枝辛甘而温，温通阳气，助附子之温通布化。现代药用金匮肾气丸配伍牛膝以补肝肾，利水，引火下行，配伍车前子助清肝化痰利尿之功。全方十味相合，补肾阳健脾，温阳化气;填肾精补阴，清肝泻火。

2 金匮肾气丸调治不寐病解析

2.1 病因病机 中医阴阳睡眠学说认为，人体阴阳消长出入的变化决定了睡眠和觉醒的生理活动。昼为阳，夜为阴，卫气昼行于阳，夜行于阴，夜间阳入于阴，阴阳相交，处于相对安静的状态，故入睡。如果阴虚不能纳阳，或阳盛不得入于阴，则阴阳不能相交，就会形成不寐病，甚至彻夜不寐。机体由于阴液不足，不能敛阳，阳气浮于外，可导致不寐;由于阳气太盛致机体阴液相对不足，阴不制阳，阳气浮越于外，可导致不寐;由于外邪阻碍交通，机体的病理产物阻碍了阴阳交通的道路，阴阳不交，可导致不寐。《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《诸病源候论·大病后不得眠候》记载:“阴气虚，卫气独行于阳不入于阴，故不得眠。”《类证治裁·不寐》云:“阳气自动而之静则寝，阴气自动而之静则寤，不寐，病在阳不交阴也。”靳建宁等［7］认为正常的睡眠赖于人体阴阳的动态平衡。如果人体内阴阳转化的规律遭到破坏，就会导致不寐。因此，从整体观念出发，以补虚泻实、调整阴阳为治则，使水火相融、阴阳相济，以达到阴能涵阳则寐的目的。因而阴阳失调，阳不交阴可致不寐病，阴阳不交是不寐病的根本病机。

2.2 阴阳相交 《黄帝内经》认为睡眠是卫气有规律的出阳入阴，营卫协调运行的结果。肾为阴阳之宅，水火之脏，内藏元阴元阳，乃一身阴阳之根本，其阴阳平衡特别重要。因此，肾脏在不寐病症的病理变化中有着举足轻重的作用。肾阳不足，卫气入阴不利，以致阴阳不相交接，可以导致不寐病症。肾精亏虚，影响肝、心、脑髓、膀胱等脏腑的功能，最终导致阴不敛阳、营卫不和也可以导致失眠［8］。所以肾之“元阴”或“元阳”出现虚损就可能导致阴阳不能相交，从而导致不寐病症的发生。

吴萍［9］认为卫气的生成有赖肾阳温化，卫气虽由水谷精微所化生，但肾中元阳如釜底之薪，无火则水谷不熟;卫气出入阴阳必经足少阴肾经，肾阳是推动卫气运行的原动力。正因卫气根于肾，为肾阳所化，故温肾阳可复卫气。《古今图书集成·医部全录》中说:“(血液)生化于脾，总统于心，藏于肝脾，宣布于肺，施泄于肾。”表示人体血液运行全赖肾之阳气推动。老膺荣等［10］学者认为卫气属阳，扶阳可助卫，畅通气道，交接阴阳，可为失眠的基本治则。韩华刚［11］认为阳虚不寐病机可总结为:心肾阳虚，脑海失养，阳虚阴盛，阴阳失交。

肾藏精，主骨生髓，若肾精亏虚，脑髓不足，易被邪扰引起脑神逆乱，则不能主持神明，以致发生不寐。《景岳全书·不寐》说:“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。这里的“室”实指脑室。肾精亏虚则肾不能主水，水液不能正常运行而产生痰饮，痰饮阻滞气机，阴阳交通受阻，阴阳不交，导致不寐。肾精亏虚，夜间精气不能涵养心神，神失闭藏则不能正常睡眠，或肾水不能上济于心，心火偏亢，而致心烦失眠、盗汗。因此，肾精亏虚会妨碍卫气和其他相关脏腑的功能，最终导致阴不敛阳、营卫不和而出现不寐病症。张炜悦等［12］学者认为肾主水，主纳气藏精，所以肾中真元不足可直接导致阳不入阴、神不安守，其表现多为入睡困难、易醒早醒等。

2.3 调补阴阳 金匮肾气丸是少量温阳补火药与大队滋阴药为伍，阴中求阳，使阳有所化，意在微微生火，鼓舞肾气［13］。阴阳配伍得当是金匮肾气丸的显著特点，恰好符合肾脏的阴阳生理特点。肾为先天之本，其特点是水火同居，肾中阴阳互相制约，互为依附，互相转化。阴没有阳不能化，是死阴，同样，阳没有阴不能长，也不能安于下焦起到蒸化、温养气化的作用。由于肾中阴阳相互维系，因此，补阳必须在补阴的基础上进行，从而使阳气温，温而生，如此便可使阴阳相合，少火生气，阳也不会暴生而成壮火以食气。

肾兼有储藏和调节精气的作用，金匮肾气丸的配伍特点直接决定了可以同时调理五脏。陈卫国［14］认为肾藏五脏之精，主要靠后天脾胃来补养，五脏之精有余则下藏于肾，从而使肾中精气保持旺盛。反之，五脏精气不足，则必然消耗肾精，造成肾精亏损，所谓“久病及肾”。

3 适应症

国家中医药管理局1994年《中医病证诊断疗效标准》［15］，将失眠归纳分为肝郁化火、邪热内扰、痰热内扰、脾胃不和、营卫不和、阴虚火旺、阳气虚弱7个证型。金匮肾气丸调补元阴、元阳，调治因肾阳或肾阴亏虚而导致的不寐症。肾阳亏虚可致卫阳入阴不利，表现为营卫不和阳气虚弱等证型;人的肾阴亏虚可伴肝郁化火，所谓“上盛下虚”，可表现为肝郁化火、阴虚火旺等证型。前者临床可见:失眠，时睡时醒，伴有神疲乏力，手足不温，畏寒怕冷，腰膝酸痛，大便溏，头晕，紧张焦虑，心悸心慌，烦躁不安，口干喜温饮，夜尿多，舌淡胖，边有齿印，苔白润，脉沉细弱等;后者临床上可表现为:失眠，入睡困难，伴有头晕耳鸣，心烦盗汗，形体消瘦，咽干，口舌糜烂，腰膝酸软，舌质红或仅舌尖红，少苔，脉细数。

4 病案病例

病案1 何某，男，25岁，2013年7月6日初诊，从事IT业。就诊时:入睡困难2年多，睡后易醒，午夜醒后经常不能再次入睡，伴腰酸，多梦，多汗，口干，怕冷，便溏，夜尿频多。检查:发育营养一般，脸色苍白，精神不振，舌边尖红，苔薄白，脉弦细，尺脉弱。辨证:脾肾阳虚，肝郁化火。治法:补益脾肾，疏肝解郁，养心安神。方药:炒枣仁15 g，乌药9 g，益智仁12 g，金樱子15 g，盐补骨脂 12 g，党参 15 g，山药 20 g，炒白术12 g，姜半夏9 g，夏枯草12 g，夜交藤30 g，桔梗9 g，百合 9 g，生地黄 15 g，珍珠母 30 g，薏苡仁 20 g，生甘草3 g，水煎服，每天下午和晚上分2次温服。另配金匮肾气丸，每天上午和下午，每次20颗温服。7月13日2诊:患者入睡容易，精神好转，腰酸、多汗、怕冷和夜尿频多等症状减轻。但仍早醒，醒后模糊能睡，寐后多梦。检查:舌边红、苔薄白，脉弦细。续前方去金樱子加化橘红12 g，同前法煎服，并服用金匮肾气丸。后连续3次诊治，病情明显好转。8月9日开始，停服汤药，单服金匮肾气丸，患者连服1月余后睡眠正常，诸证痊愈。3个月后回访未复发。

按:患者属脾肾阳虚，肝郁化火所致的不寐病，以自拟方和金匮肾气丸合用治疗，方用乌药、益智仁、金樱子、补骨脂益肾纳气;党参、山药、白术、薏苡仁，健脾和胃;酸枣仁、百合、珍珠母镇肝养心安神;夜交藤、姜半夏、夏枯草交通阴阳、引阳入阴;生地黄养阴清热生津，桔梗引药上行入心，甘草调和诸药。各种药物相辅相成，各尽其用，配合服用金匮肾气丸，温肾补阳化气。故服药近2月，睡眠正常，诸证悉除。

病案2 应某，男，66岁，2014年5月10日初诊。就诊时:失眠近3个月，伴头晕目眩，多梦，心慌，腰膝酸软，健忘，口干，胸闷，夜尿日行4～5次。检查:形体瘦弱，面色无华，眼眶发黑，精神萎靡，舌质淡，脉细弱。患者有高血压病史。辨证:肾精亏虚，心胆气虚。治法:补肾益精，养心安神。取方用药以补肾益精药为主，配伍安神药、健脾药，加姜半夏、夏枯草以调和阴阳，引阳入阴。另配金匮肾气丸，每天上午和下午，每次20颗温服。5月17日2诊:患者睡眠好转，诸症减轻，精神明显好转。后连续5次以原方加减诊治，并配合服用金匮肾气丸，睡眠趋于正常，诸证痊愈。3个月后回访，睡眠正常。

按:肾主水，主藏精、纳气，肾在志为恐。老年人肾精不足，可直接导致阳不入阴，使神不安舍，发生不寐，可伴多梦、夜尿频数、健忘、口干、倦怠乏力、腰膝酸软等症状。王振等［16］认为老年失眠虚者可分为心脾两虚、肝阴血虚、肾精不足。可以看出，老年不寐的发生与肾精密切相关，老年不寐的治疗宜注重补肾养精。用补肾益精药为主组方，并配合使用金匮肾气丸，收到较好的疗效。

［1］孟陇南.归脾汤加减治疗失眠50例［J］.现代中医药，2011，31(4):7-8.

［2］岑小龙.引阳入阴治疗失眠证探究［J］.实用中医药杂志，2012，28(4):301.

［3］路军章，张蕾.桂附地黄丸与金匮肾气丸临床应用探讨［J］.中华中医药杂志，2013，28(7):2194-2196.

［4］李聪，谢鸣.金匮肾气丸制方原理探析［J］.山西中医学院学报，2012，13(3):10-11.

［5］郭小舟，闫顺新.金匮肾气丸立法浅析［J］.河北中医，2013，35(11):1649-1650.

［6］孙振涛，王民.金匮肾气丸合六味地黄丸加味治疗顽固性失眠［J］.中国临床医生，2003，31(6):63.

［7］靳建宁，丁来壮，宋红霞.静阳入阴汤治疗不寐36例［J］.河北中医，2005，27(5):342.

［8］袁拯忠，叶人，何金彩.老年人失眠从肾论治［J］.上海中医药杂志，2007，41(11):31.

［9］吴萍.谈《内经》卫气运行［J］.四川中医，2004，22(2):20-21.

［10］老膺荣，杨志敏，李艳，等.卫气不利成失眠，扶阳助卫治不寐——从《黄帝内经》论不寐的基本病机及治则［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10(5):23-25.

［11］韩华刚.二仙舒心养脑安寐汤治疗阳虚型失眠43例疗效观察［J］.中医临床研究，2012，4(4):69-70.

［12］张炜悦，马捷，李峰，等.失眠“五脏致病”观的研究与思考［J］.中国中医基础医学杂志，2013，19(9):1000-1001.

［13］徐文聃，王欣，王琛，等.从下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴探讨附子肉桂在肾气丸中补肾阳的作用［J］.浙江中医药大学学报，2014，38(7):831-836.

［14］陈卫国.金匮肾气丸的配伍特点及其临床指导意义［J］.中医杂志，2009，50(4):378-379.

［15］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:19-20.

［16］王振，王敬卿.老年失眠中医辨证论治［J］.吉林中医药，2013，33(11):1106-1107.