李勇教授治疗慢性乙型肝炎

唐世霞 ，李 勇

(1.山东中医药大学，济南 250014;2.山东中医药大学附属医院，济南 250014)



李勇教授治疗慢性乙型肝炎

唐世霞1，李 勇2

(1.山东中医药大学，济南 250014;2.山东中医药大学附属医院，济南 250014)

李勇教授针对国内治疗乙型肝炎的现状，中西并举，经过近30年的临床研究，总结出“治养并重、养治结合”，辨证用药，辨证施治的治疗原则，注重临床整体疗效而不是阶段疗效，以提高病人的生活质量和生存期为治疗目标。用药方面遵循慢性乙型肝炎的病机特点，顾护脾胃，强调扶正与祛邪的辨证统一，重视合并病症，综合调理。

慢性乙型肝炎；HBsAg血清学转换；中医药疗法

李勇教授为山东中医药大学博士研究生导师，泰山学者科研团队核心成员、山东省首批高层次优秀中医临床人才学科带头人。从医40余载，治学严谨， 学验俱丰，对肝胆系统疾病治疗，提出新颖独到的学术观点和卓有成效的治疗方法，屡获效验。病毒性肝炎呈世界性分布，各国感染率有别，全球乙型肝炎病毒感染者多达3．6亿[1]。尽管我国近年已将乙型肝炎病毒疫苗纳入儿童计划免疫管理，但由于我国生活习俗、饮食以及乙型病毒性肝病认识的缺陷等原因，导致感染者的广泛存在，我国大陆乙肝病毒携带者仍高达9 200万，约占人口的7．18%[2]。目前西医治疗主要是以抗病毒、调节机体免疫功能、改善肝功能和抗肝纤维化为治疗原则,除干扰素、新的核苷类药物外，大多数药物的抗病毒作用未得到证实。而干扰素价格较高，应答率低，且副作用大，核苷类药物如拉米呋啶则易引起乙肝病毒基因变异，容易产生耐药性，停药后易复发，阿德福韦酯有潜在的肾损伤，替比呋啶则有出现横纹肌溶解的风险，而其他核苷类抗病毒药价钱比较昂贵，不适合大部分人普遍使用[3]。

近年来，中医疗法在改善临床症状、肝功能复常及抗纤维化方面疗效优于单纯西药治疗[4]。笔者跟随李勇教授学习期间， 应用中医辨证理论及肝荣汤加减治疗慢性乙型肝炎， 效果显著， 现将其临床验案介绍如下。

病案1 患者毛某，女，23岁，2012年5月2日因右胁肋疼痛1周就诊。患者于2008年查体发现乙肝“小三阳”，肝功正常，未予治疗，2012年3月于某院查腹部B超示肝纤维化，口服西利宾安2月，疗效不佳特来诊。症见：右胁肋疼痛，口干，体力一般，情绪急躁，胃脘及后背胀痛，偶头晕头痛，皮肤瘙痒，纳眠可，大便调，日行1次，小便色淡黄。舌红有齿痕苔黄腻，脉沉弦。既往史：月经延后20余日，经量偏少，有血块，伴有少腹疼痛。极少量饮酒史4年余，喜食肉类及生冷食物，乙肝家族传染病史不详。辅助检查:血生化：ALT12 U/L，AST18 U/L，TP80．1 g/L，ALB51．6 g/L，ALP46 U/L，GGT14 U/L，PA250 mg/L，TB18．2 mmol/L，DB4．1 mmol/L，IB11.1 mmol/L，GLU5．8 mmol/L；乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)；HBV-DNA<1000；腹部B超：肝纤维化。中医诊断：胁痛(肝郁脾虚)。治则：疏肝健脾、凉血解毒。处方：柴胡6 g，鸡内金15 g，郁金15 g，紫草9 g，徐长卿24 g，白鲜皮18 g，赤芍30 g，黄芪30 g，焦栀子6 g，淡豆豉9 g，川牛膝24 g，马鞭草30 g，白豆蔻9 g，炒谷芽15 g，炒稻芽15 g，浙贝母15 g，甘草3 g。水煎服，每日1剂，分晨起空腹和睡前温服。守上方加减间断口服治疗8个月。2013年1月26日来诊，患者无明显身体不适，舌淡红苔薄白，脉沉弦。辅助检查：肝功及血糖正常；乙肝五项：HBeAb(+)HBcAb(+)，余阴性；HBV-DNA<1000；腹部B超：慢性肝病声像图。嘱其不适随诊。

病案2 患者马某，女，53岁，2011年9月6日因“右胁部胀痛”来诊。患者20年前于某三级医院查体时发现乙肝“大三阳”，肝功异常，未予治疗，1991年因乏力、肝功异常于传染病医院住院治疗40余天，具体不详。2007年开始予中药间断口服治疗4年,并出现HBeAg血清学转换、HBV-DNA<1000，具体时间不详，为求系统治疗来诊。诊见：右胁胀痛，胃脘胀满，纳后加重，眠差，入睡困难，二便调。舌质红，舌体胖大有齿痕及瘀点，苔白腻，脉弦滑。既往有哮喘病史5年余，无烟酒嗜好。辅助检查:肝功:ALT25 U/L，AST30 U/L，TP80．6 g/L，ALB48．6 g/L，TB9．8 mmol/L；血糖5．76 mol/L；乙肝五项示“小三阳”，HBV-DNA<1000；腹部B超：慢性肝病声像图。中医诊断：胁痛(肝郁脾虚)。治则：疏肝健脾。处方：柴胡6 g，鸡内金15 g，郁金30 g，黄芪30 g，黄连6 g，连翘15 g，夏枯草15 g，茵陈18 g，蒲公英18 g，乌贼骨30 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g，土茯苓15 g，徐长卿24 g，紫草6 g，白豆蔻9 g，炒谷芽15 g，炒稻芽15 g，甘草3 g，水煎服，日1剂，分晨起空腹和睡前温服。守上方加减连续口服2年余。2014年4月8日来诊，已无明显不适，辅助检查：肝功及血糖正常；乙肝五项：HBeAb(+)，HBcAb(+)，余阴性；HBV-DNA<1000；腹部B超：慢性肝病。嘱其不适随诊。

慢性病毒性肝炎的中医病因既不属于外感六淫，亦不符合内伤七情，可归属于吴又可《瘟疫论》中“杂气”的范畴[5]。就病毒性肝炎，特别是慢性乙型肝炎的疾病演变规律与临床特点而言，其“杂气”的性质属于湿毒，病位在肝脾，其总病机为：素体脾虚、“杂气”入侵、湿毒为患、肝脾同病。且湿毒之邪久踞体内不去，病变由脾失运化、肝失疏泄发展为脾虚湿盛、肝热血瘀，最终转为湿毒炽盛、扰营入血；病久则脉络瘀阻、瘀血内生，以致气、血、痰、湿互结于胁下[6]。或影响水液代谢形成鼓胀，整个病变的发展有气及血、由阳入阴、由中焦到下焦，同时“湿毒”之邪贯穿于疾病的始终[7]。本病中医归属为胁痛、黄疸、积聚及虚劳等范畴。在证候方面以肝郁脾虚、气滞血瘀、湿毒内蕴、肝肾阴虚证型为多数，治疗注重脾气的健运[8]，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。祖国医学经历了几千年的继承和发展，应用其特有的理论，在慢性乙型肝炎治疗方面取得显著的疗效。

选取2例肝郁脾虚型患者，肝主疏泄，肝气不疏，肝络失和而出现右胁部不适及情绪不畅，木郁克脾土出现脾脏主运化失调而胃脘不适、纳差，舌红有齿痕苔黄腻，脉沉弦为肝郁脾虚佐证，治疗以肝荣汤为主方化裁辨证施治，方中柴胡、茯苓、薏苡仁、郁金、黄芪共为君药。其中柴胡、郁金疏肝解郁，且郁金为血分中的行气药，不仅能够疏散气分中的郁结，还能消散血分中的瘀血[9]，《世补斋医学》：“茯苓为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”《本草纲目》:“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃。虚则补其母，故肺痿肺痈用之。筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急、风痹者用之。土能胜水除湿，故泄泻、水肿用之。”黄芪健脾益气；柴胡、茯苓、薏苡仁、黄芪、郁金共奏肝疏脾健之效；茵陈、黄连在方中共奏清利湿热之效，姜黄、僵蚕两者在方中活血行气、消痰散瘀，四者共为臣药，并且黄连不仅能够解毒，还能够清热燥湿，可以加强茯苓、薏苡仁2味君药的健脾利湿解毒之效，湿毒去则脾气健旺[10]。僵蚕、赤芍、姜黄活血行气化瘀，瘀血化则利于柴胡疏肝解郁，和茯苓、薏苡仁2味君药使脾气健运。鸡内金以其甘、平之性归属脾、胃经，功效消食健胃，白豆蔻化湿行气、温中止呕，与上述健脾之药合用而加强其健脾之效[11]，并治疗由肝郁气滞所致之胁痛、呃逆。川牛膝逐瘀通络、引血下行，马鞭草苦，凉，归肝、脾经，活血散瘀、解毒、利水消肿，川牛膝、马鞭草共奏活血通络、利水消肿、引血下行之效。焦栀子苦寒，色赤入心，淡豆豉苦能发热，助栀子以止虚烦，主治余热郁于胸膈，虚烦不得眠，胸脘痞闷。蒲公英苦甘，入肝、胃经，功效清热解毒、散结，乌贼骨咸、涩，温，归脾、肾经，功效收敛止血，制酸止痛，二药合之以清胃消肿止痛。紫草、徐长卿、白鲜皮3药合之以治血分热之皮肤瘙痒。川牛膝、马鞭草、焦栀子、淡豆豉、紫草、徐长卿、白鲜皮、鸡内金、甘草共为佐药，可以协助茯苓、薏苡仁健脾，并加强其利湿之功，鸡内金、白豆蔻、甘草合而能增强君药健脾利湿之效，还能协助柴胡、郁金增强疏肝解郁之功，肝疏、脾健则痰瘀湿毒易驱，如此则肝脏、脾脏的功能易于恢复。甘草甘、平，归脾胃经，补脾益气，调和诸药。诸药合用，力专效宏，共奏疏肝健脾、活血解毒之效。

2例均属慢性乙型肝炎患者，中医证属肝郁脾虚型，且为西医治疗后，病史时间有长有短，病情较轻，来诊时血糖水平偏高，但肝功检测均正常，与西方医学免疫耐受期相符，但结果相反，与西药应用抗病毒药指征恰恰相反，西医认为肝酶水平升高是正气逐渐恢复，免疫耐受被打破，免疫应答反应不断增强，感染乙肝病毒的肝细胞被溶解破坏，转氨酶大量释放进入血液中的结果，因此，乙肝病毒才能被暴露出来[12]。但在肝功反复患者中未收集到HBsAg血清学转换的案例。因为在肝功反复异常者，应用降酶药后只是使炎症减轻，肝酶恢复到正常水平，没有从根本上使用针对乙肝病毒这一第一元凶的药物，而且在使用降酶药物的同时又使略有提高的细胞免疫功能重新受到抑制，刚被打破的免疫耐受又将出现反复，终致乙肝病毒难以清除，病变迁延，也恰是在这种免疫力低下、肝脏损伤和抗损伤的抗衡过程中，终致出现肝脏结构的改变，出现肝纤维化，甚至肝硬化，不利于肝脏的真正恢复[13]。中医应用其特有的辨证体系，从肝脏的生理出发，注重脾胃这一“后天之本”的养护,综合把握患者的病程及病情，提高机体免疫力，辅以驱邪药物，双管齐下，使肝功能获得真正的恢复，而2例患者观察期间均为乙肝“小三阳”，且不存在免疫紊乱病毒变异的情况。情绪调控好也是病情趋向恢复的重要因素，肝主疏泄功能的畅达，机体气血才能得以运化，病邪终得以去除[14]。值得注意的是，案例2患者在纯中药治疗期间有停顿，但没有影响治疗的最终效果，无论中药西药，到达人体后，机体对药物产生反应，才能引起机体的改变，在中药的治疗过程中已产生免疫力，中药停服过程中正是自身免疫调节过程[15]，也使最终达到了正胜邪去的显著疗效。在方药的选用方面，适合选用性味比较轻柔的药物，因为肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，性味过猛有伤肝碍胃之嫌[16]。

综上所述，中医治疗肝病注重根本，注重舌脉，顾护脾胃，养护后天之本，辨证施治，整体调理，无固定药物和成方。当然，本文病例选取有限，未观察多种类型状况下的慢性乙型肝炎HBsAg血清学转换情况[17]。在今后的临床实践将不断完善、积累和总结。例2例患者腹部B超均示慢性肝病，肝脏损伤已经形成，如何防止肝病进一步进展，达到肝脏的全面恢复，中医仍需继续努力。

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Treatment of chronic asymptomatic HBV by Professor LI Yong

TANG Shixia1，LI Yong2

(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China;2. Tradition Chinese Medical Hospital of Shandong, Jinan 250014, China)

Professor LI Yong summed up the therapeutic principles of “attaches great importance to the treatment and maintenance, combined treatment and maintenance”, choose drugs and treatment syndrome differentiation based on the present situation of the domestic treatment of chronic asymptomatic HBV after nearly 30 years of clinical research. She pay more attention to the overall clinical curative effect rather than the stage effect in order to improve the life quality and survival period of patients.Followed the characteristics of the pathogenesis of chronic asymptomatic HBV, protect the spleen and stomach, emphasize the dialectical unity of centralizer and eliminate pathogenic,attaches great importance to the co-morbid conditions when choose drugs.

Chronic asymptomatic HBV; HBsAg blood conversion；Traditional Chinese medicine treatment

10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.12.006

国家自然科学基金“中医药干预慢性乙型病毒性肝炎继发糖代谢紊乱的临床研究”(2007-053)。

唐世霞(1986-)，女，博士研究生，主要从事中医、中西医结合治疗肝病的研究。

R256.49

A

1003-5699(2015)12-1205-04

王 丹

2015-05-10)

*通信作者：李 勇，电话-13791121091，电子信箱-tsx168922@126.com