王旭高论治积聚

席鹏飞，李晨龙，孟静岩

(天津中医药大学，天津300193)

王泰林，字旭高，晚号退思居士，是清代著名的医学家。世人多知王氏以治疗肝病而著名，而王氏对于积聚的治疗也颇有特色。在《王旭高临证医案》卷三中，王氏记载了有关积聚的医案30例，其中有10例为复诊案例，记载了诊疗过程，辨证分析，及用药变化。现从该医案入手，并参考王氏的其他著作，如《医学刍言》《西溪书屋夜话》《环溪草堂医案》等有关积聚的论述进行佐证，探讨王氏治疗积聚的用药特点及学术思想。

1 病因病机

积聚一词，首先出现在《内经》中，《灵枢·五变论》曰:“人之善病肠中积聚者……皮薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至;蓄积留止，大聚乃起。”［1］指出积聚多发部位为脘腹部，且与脾胃有关。

王氏继承了上述观点，指出积聚之所以发病，多因水寒之气侵袭、气血痰湿凝滞，或由饮食偏嗜之虫积，且多与肝脏有关。肝喜条达，肝气不舒则影响脾胃气机的正常运行。而机体正气不足，更易感邪发病，《医宗必读·积聚》指出:“积之成也，正气不足，而后邪气居之。”［2］情志在积聚的发病中也有着重要影响，情志不遂则肝失疏泄，气血运行不畅，王氏在医案中多次指出情志在发病中的作用，如“因七情恚怒气郁痰凝所致”“病关情志，非湿热积滞可比”“得之忧思而气结也”等。

积聚因病因病机及发病部位不同，从五脏分类，为五脏积，心积、肺积、肝积、脾积和肾积。《难经》首次提出“五脏积”［3］的概念，以五行生克的理论解释了其病因病机。王氏在《医学刍言》中，以阴阳攻积丸加减作为治疗五脏积的基本方。阴阳攻积丸为平胃散加嵉蓄、瞿麦、麦芽、川芎、沉香、木香、大黄，又“脾之积在胃脘，腹大如盘，名痞气，原方不加减。”［4］以方测证，可以得出，五脏积的基本病机为湿阻中焦，气血不行。在实际治疗中，王氏处方用药又不拘于此，根据病情灵活用药，或燥湿理气行血、和脾化痰，或泻肝活血，或温补通下，随证治之。王氏共记载了6例五脏积的验案，其中，心积(伏梁)3例，脾积(痞气)、肝积(肥气)、肾积(奔豚)各1例。

2 证治特点

王氏所载积聚医案，新病少而久病为多。究其原因，新病多实证，邪实而正气不虚，可以攻而驱邪外出。久病之人，因邪气日久耗伤正气，邪实而正气虚衰，出现正不胜邪之征，宜扶正兼驱邪。王氏强调肝在积聚发病中的作用，治疗上注重调肝以疏通气血。对于预后不良的疾病，王氏多方入手，斟酌用药，尽力施治。

2.1 新病多攻邪 王氏认为“积聚，新病不虚;宜五积散;大实者，用备急丸，即大黄、干姜、巴豆。”新病初起，正气尚足，邪气尚浅，则可攻之，而体壮之人，虽病久，然正气充足，也可用攻消之法。所谓大实者指邪气极盛，因积聚多为寒证，所以可以用备急丸［5］温通攻下寒积，备急二字可以看出此方仅为紧急而用，非常服之法。丸剂又可缓其峻下之力，顾护正气。

如王氏治钱氏“少腹有块，痛则经来如注，气升如喘……”，诊其病机为冲脉久伤、肝木肆横，以疏肝理气活血之法攻之。又治米某“腰腹有块攻痛”，诊为下焦肝肾寒积，用肉桂、雄黄、槟榔、独头蒜为丸，缓消止痛。

2.2 久病重脾胃 清·李用粹认为“壮实人无积，虚人则有之，皆因脾胃虚衰，气血俱伤，七情悒郁，痰挟血液凝结而成。若徒用磨坚破积之药，只损真气，积虽去而体已惫，虽或暂时通快，药过依然，气愈耗而积愈大。惟当渐磨熔化，攻补兼施，若去积及半，即宜纯与甘温调养，使脾土健运，则破残余积，不攻自走，所谓养正积自除之谓也。”［6］脾胃为后天之本，气血生化之源。所谓“正气存内，邪不可干”［7］，虚人脾胃虚衰，中气不足，邪气极易入侵而发为积聚;不当的治疗，又可以耗伤脾胃之气，加重发病，形成恶性循环。因此当以健脾和胃，调补中焦，以达养正除积的目的。

王氏继承了李用粹的理论，将扶正和驱邪的治法根据实际病情辨证结合起来，或扶正以驱邪，或攻补间以用之。在《医学刍言》中提到“久病正虚，不可迳用前药。或先服补药而后攻之;或攻药去病之半，而即补之;或服攻药二日，进补药一剂。愈后必补脾胃收功……。”［8］所谓前药，即指备急丸。一味用补药又可以引起正虚邪恋，因此在调补脾胃的同时，又兼有攻消之法。《王旭高临证医案》30例医案中，有21例在病机分析或用药处方中明确提到了调理脾胃治疗积聚。如王氏治冯某“痰积中焦……”，因泻痢一年，致使气血两亏，元气虚衰，王氏论述其病机“补之无益，攻之不可，而病根终莫能拔。根者何?痰积，湿热，肝气也。夫湿热、痰积，须借元气以运……”，以益气健脾的四君子汤［9］加减治之。

王氏记载了4例虫积的医案，认为其病机多为中土不运、脾胃虚寒所致，在治疗上以和中健脾化虫为主，兼以祛湿泻热降逆。如治吴某“喜食生米，积聚生虫。腹痛面黄，口流涎沫……”，断其病机为虫积，以健脾化虫之法治之。

2.3 兼以调肝法 肝主疏泄并藏血，肝气疏泄有度，则气机条畅，气血运行调和。肝气疏泄失常，则气血不调，瘀而发病。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出:“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。若衰与亢则能为诸脏之残贼。”［10］

在《王旭高临证医案》治疗积聚的30例案例中，有15例验案明确的指出了肝在积聚发病中的作用，如“厥阴寒气乘胃”“此奔豚气挟肝邪者也”“食填太阴，肝气欲升而不得”“左关弦搏，肝木气旺”“面色青黄，木乘中土”等，其发病或肝胃同病，或肝肺同病，或肝肾同病，或肝脾同病，或心肝同病。治疗中，或疏肝通络、或泄肝和胃、或温肝理气、或培土泻木。如王氏治洪某“结癖累累”，分析其病因病机为高年元气大虚，中气不足，致肝气肆横，为肝气乘脾，以培土泻木之法，用六君子汤加减治之。

2.4 脏结预后差 脏结一词出于《伤寒论》，书中第129条指出:“何谓脏结?答曰:如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。”［11］第 167 条指出:“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。”［12］脏结为阴证，是积聚发展到严重阶段的表现，属阴阳离决之证，积聚日久而气血郁滞严重，导致经络闭阻，脏气衰微，阴寒凝结，癖块积聚成形而固定不移。

王氏记录了有关脏结的2例病案，以多法治之无效，并将脏结与结胸［13］对比，推断此证死，后果“一人四日死，一人三日死”。王氏反思其治疗过程，认为“或日灸关元或可救，然其人痛无暂安，安能施灸法哉。每思阴邪盘踞，脏气凝结，不通不出，若用通阳之属，如附子、肉桂、干姜、半夏、茯苓、乌药、泽泻等味，送下来复丹通脏腑之阳，理三焦之气，假我数年，再遇斯证，得试此法，未识何如。”［14］

3 用药特点

在治疗积聚所用药物中，按用药频次最多的前16种药物为:茯苓、延胡索、香附、当归、吴茱萸、半夏、川楝子、木香、青皮、肉桂、白芍、川黄连、砂仁、党参、槟榔、川厚朴。其中，延胡索、香附、吴茱萸、川楝子、木香、青皮、白芍、砂仁、槟榔为理气疏肝止痛类药物，具条畅气机之功;当归、党参、白芍为补气血之药;半夏、茯苓为燥湿化痰健脾之药，肉桂补火助阳，散寒止痛，治疗寒积;川黄连清热燥湿，泻火解毒，为湿热痞满之药。由此可见，王氏治疗积聚用药以理气活血为主，或兼以健脾温阳，或辅以清热除湿，共奏消痞散结除积之功。

在治疗虫积中，王氏在常规用药中加入了消积杀虫之药以驱虫，如川楝子、芜荑、使君子、鹤虱等。

仁渊先生点评王氏治疗积聚用药特点［15］，认为积聚之病，寒多热少，虚多实少，以桂枝、肉桂、吴茱萸作为治疗积聚的要药，能温脾疏肝，使气机通畅故也。气得温则行，血遇寒则凝，将行气活血通脉，为治积第一法。再根据病证，若有热则佐以连、柏之类，灵活运用。

综上所述，王氏治疗积聚，继承了前贤有关积聚的理论。在治疗中，以症状推断病因病机，以病因病机来指导处方用药。注重调气行血，活血止痛，消牴化积，并加以调补中气，理气健脾，促进中气的恢复，提高机体驱邪能力，兼以疏理肝气，条畅气机，促进气血运行。对于未能治愈的病证，反复推敲其原因，研究其治法，斟酌用药。王氏的治学态度及治疗积聚的心得，对现今临床中提高积聚病的诊疗水平有积极的指导意义。

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