“温病汗法”之我见

★ 周明德 黄舟 王方 舒发明 党思捷 冯全生 (成都中医药大学 成都610075)

1 温病汗法诠释

温病是感受温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴的一类外感热病。有医家片面认为仲景伤寒中辛温麻桂发汗方为汗法，因此诟病，以汗法治温热，以温治温，以火济火，极非所宜。然而，汗法是“指通过开泻腠理、调畅营卫、宣发肺气等作用，使在表的外感六淫之邪随汗而解的一类治法。汗法不以汗出为目的，主要是通过出汗，使腠理开，营卫和，肺气畅，血脉通，从而能祛邪外出，正气调和。所以汗法除了主要治疗外感六淫之邪所致的表证外，凡是腠理闭塞，营卫郁滞的寒热无汗，或腠理疏松，虽有汗但寒热不解的病证，皆可用汗法治疗［1］。”戴天章《广温疫论》云:“时疫贵解其邪热，而邪热必有着落。方着落在肌表时，非汗则邪无出路，故汗法为治时疫之一大法也。……总之疫邪汗法不专在乎升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳［2］。”温病汗法，不局限于辛温发汗，辛凉、辛润、宣透、芳化而通郁闭、和阴阳之法均当为其所属。

2 温病汗法应用举隅

对于临床工作者而言，打破温病忌汗的束缚是有所裨益也是非常必要的。兹将温病汗法略述于下:

2．1 温病在卫，汗之可也 叶氏说“在卫汗之可也，到气方可清气，入营尤可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”温病卫分证用汗法，尤其是辛凉清解，在《温病名著通俗讲话》中有精辟的论述:“‘汗之可也’，指可以用辛凉解表法，辛以解表，凉以散热;辛散之品，可以通其肺闭，疏其腠理，使汗出邪却。‘汗之’，非指辛温解表之法，如用麻桂之类;‘可也’，指汗法只适用于卫分证，以银翘散，桑菊饮为代表方，如邪已离卫，或已入气分，或已陷入营血，就不能再用辛凉解表了［3］。”辛凉解表法及其代表方剂银翘散、桑菊饮在临床上有确切的疗效，也为后人所推崇。但辛温之法在温病中是否就是绝对的禁忌呢?其实不然，《温病条辨·上焦篇》中提到:“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之［4］。”邪在卫分初起有恶寒、头痛、少汗、苔白、脉浮，热象尚不过甚的证候，尤其是冬末春初，气候较冷，表寒外束，内热蕴遏不得外达的，可用微温辛散之剂(如葱豉汤、杏苏散等)以解表寒，表寒解后，再处理内蕴之邪热，这种临床辨证用药、治温病谨慎用温药的经验也值得借鉴［5］。

2．2 湿热温病，化湿透汗 湿热证初起，湿遏卫阳之表，而见恶寒头痛，身重体疼，胸闷脘痞，纳呆便溏，舌白不渴，脉弦细而濡等以表证为主之证候时，治法上不宜用辛温发表或苦寒攻下，误用之则令神昏目瞑或洞泄下利。诚如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》所说:“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解［4］。”虽说湿热类温病忌汗、忌下、忌润，但湿热之邪胶滞，阻遏肌表，恐清下之法并不能湿去热安，则非汗法湿热表邪无以散去。薛生白《湿热条辨·湿热病篇》云:“温病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之戒，复有得汗始解之治法，临证者知所变通矣［6］。”由此可知，湿热类温病的治疗选择芳化微温的药物，如藿香、苍术、佩兰等芳香化湿，解表和中开腠理，使微微汗出，湿热之邪从表而解;湿热渐重者可用三仁汤开宣肺气，宣上畅中，以冀病愈。但湿温用芳香化湿透汗须谨记，湿温汗法宜早不宜晚，且只可微汗，不可妄汗。正如有些学者认为:“湿温病由于初起邪在卫分较少，有之亦邪郁不甚，且较短暂，故用汗法宜早;汗大出者，但内气去，湿气在，不惟病不愈，且恐汗伤心阳，湿随汗药蒸腾上逆，发生内蒙心神、上蒙清窍的逆证［7］。”

2．3 阴虚外感，滋阴助汗 吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中指出:“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹;汗出过多者，必神昏谵语［4］。”这是指温病热盛伤阴，阴精易伤，汗无原料，若误用辛温发汗峻剂，如麻桂之类药物，必导致耗血动血，热陷心包的逆证。《素问·评热病论》说:“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也，精胜则当能食而不复热。”阳加于阴谓之汗，汗是以水谷化生的阴精为原料，阳气为运用而生，如阴精充足而阳气不足，则汗不能自出，阳气有余而阴精不足，强行发汗，则会发生上述变证。丁甘仁在论及阴虚外感类病症时也说:“一因邪郁气闭，一因阴液亏耗，无蒸汗之资料……若进用汗法则阴液素伤，若不用汗法则邪无出路。”风温而外有表邪、内有阴虚内热之证，当以滋阴以发汗;使邪去而不伤阴。如病人体质素虚，里热偏盛，而又有表邪外束，具有灼热、自汗、口干齿燥、舌红赤、脉浮数、微恶风寒的症状，可用加减葳蕤汤滋阴发汗。

2．4 秋令燥邪，辛润透散 秋燥是感受秋令的燥金之气，燥邪初起，上伤肺卫不解，既有邪在卫分，卫气被郁，肺失宣降的发热、微恶风寒、头痛等表现，又可见燥伤肺津的咳嗽少痰、咽干鼻燥、口渴、薄苔等表现。秋燥有温燥与凉燥之分，温燥与春天的风温相似，而津气干燥的现象比较显著，常见头痛身热，微恶风寒，咽干鼻燥，干咳无痰或痰少而粘，舌红苔薄白而干，脉浮数而右脉大等症。凉燥是寒凉外束，常见恶寒无汗，头微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脉弦等症。《内经》中说“燥者润之”、“燥者濡之”，燥邪治疗虽以濡润为原则。但邪气外束以滋阴濡润之剂养阴润燥，又恐闭门留邪，病不得解。故临床上治疗燥邪，常用辛润透散之法，使微微汗出，透邪于外。如辨证为温燥，用辛凉润燥，选方可用桑杏汤，方中桑叶、淡豆豉开宣肺气、透邪外出;北沙参、梨皮、栀子、杏仁、贝母清热滋阴、生津润燥。凉燥则辛温润燥，杏苏散为其所宜。杏苏散中前胡、苏叶辛温透散，散寒于外;陈皮、半夏、茯苓、枳壳等理气化痰;生姜、大枣、甘草调和营卫以解表，滋脾行津以润干燥。

2．5 伏气温病，宣透膜原 伏气温病发病比较特别，病程一开始就有高热的特点。以伏暑为例，伏暑是夏季感受暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节的急性热病，具有初起即有高热、心烦口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分，或有高热、烦躁、口干不甚饮、舌绛苔少等热炽营分的特点。因此伏气温病用汗法治疗，相对于新感温病而言，历代前贤著作中记载较少。然而，温热之邪在人体，始终宜寻找透达出路。《汗法临证发微》辑有李士懋医案:“一患者，22岁女学生，高热40℃，持续不退已九日，血象偏低，已排除伤寒病、肺部感染、泌尿系感染、肝胆疾病，未能明确诊断，仍是高热待查。已用多种抗生素，包括进口昂贵抗生素，均未控制发热，诊时见高热阵汗出，汗后恶寒发热，头身痛，恶心不食，日下利二三次，脉濡数，苔厚腻微黄。经李士懋老师诊断为湿热遏伏膜原，宗秦伯未老师增补的汪昂《汤头歌诀正续集》中的达原饮，两剂。服完一剂即遍身漐漐汗出，一夜持续未断，两剂毕体温已然正常［8］。”何廉臣《重订广温热论·第二卷》曰:“温热病，首贵透解其伏邪，而伏邪初发，必有着落，方着落在皮肉肌腠时，非发表则邪无出路［9］。”其发表以辛凉开达之药，清其络热，宣其气机，或开其湿郁，达其膜原。张锡纯也主张用凉药物因势利导使内蕴之热化汗而解的方法来治疗伏气温病。如常用辛散解表，清凉泻热的清解汤来治疗新感或伏气温病初起，邪客卫分而出现头痛壮热，微恶风寒，咽喉肿痛，口渴，舌尖边红，苔薄黄，脉浮数等为主症的病症。

2．6 温病后期，谨察病机，不“汗”而汗解 《医学衷中参西录·第五卷》载有一则医案:“曾治一少年，孟夏长途劳役，得温病，医治半月不效。后愚诊视，其两目清白，静无所见。两手循衣摸床(自按:肝风已动)，乱动不休，谵语不省人事。其大便从前滑泻，此时虽不滑泻，每日仍溏便一两次。脉浮数，右寸之浮尤甚(病还太阳，将汗之势)，两尺按之即无(阳升阴不能应，汗何由作)。当用大润之剂，峻补真阴，济阴以应其阳，必能自汗。遂用熟地、玄参、阿胶、枸杞之类，约重六七两，煎汤一大碗，徐徐温饮下，一日连进两剂，即日大汗而愈［10］。”发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也。温病后期热入营血，耗血伤津，邪留下焦，日久煎耗真阴，导致肝木失养，肝风内动的证候，症见低热，手足蠕动，神昏谵语，舌干而萎，脉虚细等。也可予大剂甘寒咸寒养阴之剂，鳖甲，龟板，阿胶，玄参，熟地等使汗出而愈。

3 结语

“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身阴阳和而后汗。”汗法就是通过发汗调动全身的功能，使阴阳调和且升降出入道路通畅，使不至“升降息，则气立孤绝;出入废，则神机化灭”，是治疗诸多疾病的一大法则。“汗多伤阴”的概念禁锢了医家的思想，有些医生对汗法的运用颇多犹豫;温病重视护养津液，然而并非禁汗，反之，“令通透腠开，邪从汗出”，是治疗温病行之有效的方法。汗法在温病中具有举足轻重的作用，如果我们合理应用汗法，做到师古而不泥古，法活圆通，知常达变，做到用凉而不泥，用温而不滥;如此临床上使用汗法，就温病而言，就不局限于卫分、气分，甚至在营血分;也不拘泥于湿温、秋燥等，哪怕是伏气温病;只要存在“闭汗”的病理现象，都可不避汗法。

［1］邓中甲．方剂学［M］．北京:中国中医药出版社，2003:11．

［2］(明)吴有性，(清)戴天章著．温疫论广翼［M］．福州:福建科技出版社，2010．07:141．

［3］沈济苍，沈庆法编著．温病名著通俗讲话［M］．上海:上海科学技术出版社，1986:22．

［4］吴瑭．温病条辨［M］．北京:人民卫生出版社，2005．4:19－41．

［5］郑秉熊．温病汗法的治疗体会，浙江中医学院学报［J］．1979，1:19．

［6］薛生白．湿热条辨［M］．北京:人民卫生出版社，2007:21．

［7］李俊滔．浅谈汗法在温病中的运用，新中医［J］．2013，1:179．

［8］李士懋．汗法临证发微［M］．北京:人民卫生出版社，2011．01:43．

［9］何廉臣编．重订广温热论［M］．北京:人民卫生出版社，1960:133．

［10］张锡纯著，河北省卫生工作协会审订．医学衷中参西录［M］．第一册．石家庄:河北人民出版社，1957:214－215．