中医药对急性心肌梗死预后的干预作用

2015-04-15卢振峰,沈建平

吉林中医药 2015年5期

中医药对急性心肌梗死预后的干预作用

卢振峰1，沈建平2*

(1.南京中医药大学，南京 210028;2.江苏省中西医结合医院，南京 210028)

摘要：为观察中医药对急性心肌梗死再灌注预后的干预作用，对近5年来中医药治疗急性心肌梗死再灌注后相关文献进行总结分析。结果表明，采用中成药、汤剂、注射剂等中医特色疗法，能明显减少急性心肌梗死再灌注后的并发症，提高患者生活质量。中医认为，急性心肌梗死的病机主要在于本虚标实，气虚血瘀是发病基础，心络痹阻是本病发病的重要因素。

关键词：急性心肌梗死;中医药治疗;预后;心室重构;心律失常

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.004

中图分类号：R714文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)05-0446-04

基金项目:江苏省中医药局项目(LZ11051)。

作者简介:卢振峰(1989-)，男，硕士研究生，主要从事中西医结合心血管病的治疗。

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-10-04)

*通信作者:沈建平，电话-13372018737,电子信箱-luzf25@126.com

Effect of prognosis to acute myocardial infarction by TCM

LU Zhenfeng1,SHEN Jianping2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210028,China;

2.Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Jiangsu Province,Nanjing 210028,China)

Abstract:To find out the prognosis of patients with acute myocardial infarction after reperfusion who have taken traditional Chinese medicine.The prognoses of acute myocardial infarction after reperfusion by Chinese medicine were reviewed by reading literature for the past 5 years.The result show the use of medicine,decoction and injections on AMI patients can significantly reduce the incidence of complications after reperfusion and improve the quality of life of patients.Chinese medicine belieus,The basic pathogenesis of acute myocardial infarction is deficiency in origin and excess in superficiality.qi deficiency with blood stasis is the basis of the incidence and heart vessel obstruction pattern is an important factor in the pathogenesis of this disease.

Keywords:acute myocardial infarction;traditional Chinese medicine treatment;prognosis;ventricular remodeling;arrhythmia

急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生急性缺血而导致的心肌缺血性坏死。随着人们生活方式、饮食结构及社会环境的不断变化，本病在我国的发病率呈现逐年上升的趋势，是一种致命、致残的疾病。虽然近年来溶栓、PCI、CABG等再灌注方法在临床上广泛开展,但再灌注及常规抗血小板、降脂、扩冠等治疗并不能显著地改善AMI患者的远期预后。近年来，中医药在AMI预后领域有了新的进展。本文就近年来中医药治疗对AMI预后的研究进展阐述如下。

1病因病机

祖国医学中早有类似AMI的记载。《灵枢·厥病》中“真心痛,手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”与现代急性循环衰竭或心脏骤停等表现描述相似。现代大多数医家认为，本病的基本病机为“阳微阴弦”，即本虚标实。王朝阳等[1]认同了本虚标实的病因病机，认为气虚血瘀是本病的发病基础，心络痹阻是本病发病的重要因素。鉴于过去还尚未有溶栓、PCI、CABG等再灌注方法，中医对AMI再灌注后的病因病机探讨甚少。刘寨华等[2]认为，本病再灌注预后不良的主要病机为“阳虚痰瘀”。急性心肌缺血后心阳暴衰，心血瘀阻，引致脏腑功能、水液等代谢失调，产生痰瘀等病理产物，内阻脉道致络脉瘀阻。白晓君等[3]认为，“伏痰阻络”为其主要病机，是造成PCI疗效及预后较差的根本原因。一方面，痰浊直接附着于脉壁，影响气血正常运行，血液滞而为瘀，痰瘀互结，则心脉痹阻。另一方面，痰浊作为伏邪的一种，是导致机体脏腑功能失调潜在的致病因素，使机体更易于受到外邪侵袭而诱发或加重损伤。吴宝等[4]认为，本病再灌注预后不佳，应属中医络脉病变，络脉绌急与络脉瘀阻为其主要病机。

2辨证分型

目前，中医对AMI的辨证分型众多。郭秀文等[5]将AMI急性期证型分为瘀毒阻络、气阴两虚、阳虚欲脱，缓解期证型分为痰浊痹阻、气虚血瘀、阴寒凝滞、阴血虚、阳气虚。王磊等[6]将本病的基本证候要素归纳为血瘀>气虚>痰浊>阴虚>阳虚>寒凝>气滞，辨证治疗方面归纳为气虚血瘀>气虚痰瘀>痰浊痹阻>瘀血闭阻>寒凝心脉>气阴两虚>心阳不振。其中气虚血瘀证为AMI的基本证型,痰浊证、阴虚证、阳虚证是重要的证候要素。再灌注后的中医治法归纳为活血>益气>化痰>温阳>养阴>祛寒>清热解毒。赵璐等[7]认为,AMI的中医证候分布为血瘀证(92%)、痰浊证(61.6%)、气虚证(57.6%)、阴虚证(20%)、阳虚证(7.2%)、风证(1.6%),中医证候组合中以痰瘀互阻、气虚血瘀证为AMI基本证型。张辰浩[8]认为，痰瘀互阻、寒凝血瘀、气滞血瘀、心血瘀阻为主要证型，血瘀是AMI发病的关键因素，且AMI再灌注后的中医证候有一定的演变规律，多演变为气阴两虚。

3证型与预后

有研究发现,AMI中医辨证分型与冠脉病变、心律失常、心力衰竭等相关，对判断预后有一定的指导意义。尹克春等[9]分析56例AMI患者的辨证分型与预后的关系,发现AMI的中医辨证分型中痰浊闭塞证、气滞血瘀证、气阴两虚证、阳气虚证构成比依次为30.77%，53.83%，12.31%，3.07%；心律失常构成比依次为34.88%，46.51%，18.61%，0；心力衰竭构成比依次为9.09%，18.18%，54.55%，18.18%；心源性休克构成比依次为0.20%，40%，40%。4个证型病死率依次为10.00%，8.75%，12.50%，0%。提示心律失常发生率为痰浊闭塞>气滞血瘀>气阴两虚>阳气虚证，心力衰竭以气阴两虚证最高,心源性休克以阳气虚证、气阴两虚最高，病死率则以阳气虚证最少。林飞宇等[10]将142例AMI患者分为痰浊闭塞、气滞血瘀、气阴两虚、阳气亏虚4组。结果发现,气滞血瘀组恶性心律失常的发生率(58.7%)最高;4组中心力衰竭的发生率阳气亏虚组较高(63.6%)，但差异无统计学意义；阳气亏虚组住院病死率较其他组明显升高(P<0.05)，表明气滞血瘀型易发生心律失常,阳气亏虚患者住院期间死亡的风险较高。吴丹等[11]探讨不同证型AMI患者的临床特征及手术治疗效果，发现寒凝心脉及瘀血痹阻型AMI较常见,其对应的治疗效果也较明显(P<0.01)。

4中医药干预与预后

4.1溶栓后中医药干预李舒健[12]随机将AMI溶栓成功后出现心功能不全或原有心功能不全加重的59例患者分为治疗组28例、对照组31例。治疗组在对照组基础上加用中药益心复脉汤口服,2组患者性别、年龄、溶栓治疗时间、梗死部位范围、心衰程度比较无统计学意义(P>0.05)。经过30 d治疗后，治疗组患者中医证候改善明显优于对照组(P<0.05)，左室射血分数(LVEF)治疗组明显优于对照组，左室舒张末内径(LVEDV)治疗组明显小于对照组。杨娜等[13]选择60例AMI溶栓治疗后患者,分为治疗组30例、对照组30例。治疗组根据患者辨证分型，给予静脉中成药注射及中药汤剂治疗。结果疾病疗效总有效率:治疗组96.67%，对照组90.00%，差异无统计学意义(P>0.05)；中医证候疗效总有效率：治疗组86.67%，对照组63.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。表明AMI溶栓治疗中及早地采用中医药干预治疗可以更快地改善AMI患者的症状，减少合并症的发生，增加溶栓疗效,改善心功能。周冰[14]将AMI溶栓治疗后的病人随机分为对照组和观察组各48例，观察组在对照组基础上联合四妙勇安汤合失笑散治疗。1个疗程后,观察组心血管不良事件(MACE)发生率14.58%，较对照组的35.42%明显降低;治疗后观察组丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)血清水平均较对照组改善更为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明四妙勇安汤合失笑散治疗AMI可减轻患者心肌损伤程度，减少MACE发生,改善患者预后。

4.2PCI术后中医药干预

4.2.1中成药中成药以其源于自然、服用方便、疗效显著、不良反应小、价格相对低廉等优势被广泛用于临床。田昭涛等[15]将60例行PCI术的AMI患者随机分为对照组和观察组各30例，观察组在对照组的基础上加服通心络胶囊。3个月后观察组LVEDD、左室收缩末内径(LVESD),并测算LVEF及每搏输出量(SV)的改善均优于对照组(P<0.05或P<0.01)；观察组血清NT-proBNP、TNF-α,IL-6及hs-CRP水平均低于对照组(P<0.01)；观察组气虚血瘀证评分低于对照组(P<0.01)，SQA评分高于对照组(P<0.01)；观察组主要不良心脏事件累积发生率为13.3%,低于对照组的30.0%(P<0.01)。表明通心络胶囊改善了PCI术后患者的心功能和心室重构，减轻了临床症状,降低了不良心脏事件的发生率。王永刚等[16]将直接PCI治疗成功后的病例随机分为对照组、治疗组,治疗组加双参通冠胶囊。6个月后治疗组与对照组比较，中医证候积分明显降低(P<0.05)，中医证候改善的疗效增高(P<0.05)，负荷态的LVEF和正常心肌百分比明显增加(P<0.05),微循环血流灌注k值增加的前壁心肌梗死节段数增多(P<0.05),西雅图心绞痛量表的总积分以及治疗满意程度与疾病认识程度的积分显著增高(P<0.05)。表明双参通脉胶囊能够改善AMI直接PCI术后患者的心绞痛症状，提高心功能，具有一定的改善心肌微循环血流灌注的作用，改善了患者远期生活质量。

4.2.2中药汤剂汤剂是中医治疗疾病所用药物的主要剂型之一,具有随证加减、应用灵活等特点，能有的放矢地治疗疾病，具有其他剂型难以比拟的优势。龙卫平等[17]观察益心饮(黄芪、党参、丹参、降香、赤芍、川芎、五味子、麦冬、瓜蒌皮、葛根、薤白、桂枝、炙甘草)对行PCI术的AMI患者左心功能的影响，治疗组在对照组基础上加益心饮。3个月后治疗组中医证候积分、LVEF及SV均有改善(P<0.05，P<0.01)，表明益心饮能改善AMI患者PCI术后左室收缩功能。洪永敦等[18]观察温阳解毒活血中药汤剂(柴胡、桂枝、黄芪、连翘、党参、半夏、薤白、川芎、丹参、炙甘草)对AMI PCI术后患者的临床干预作用,治疗组加用温阳解毒活血中药汤剂。2周后治疗组及对照组的临床疗效均达到较高的有效率，分别为96.67%，93.33%，治疗组在降低炎症因子及改善症状方面显著优于对照组(P<0.05或P<0.01)。表明温阳解毒活血中药能有效降低AMI患者的炎症反应，改善临床症状,对AMI具有干预治疗作用。

4.2.3中药注射剂中药注射剂是我国独创的新剂型,具有作用迅速、生物利用度高等特点,在治疗急病重症方面发挥着重要作用。郭胜[19]分析AMI合并心源性休克患者在接受PCI同时，联合应用中药参麦注射剂对患者预后的影响。结果治疗组PCI术后心肌再灌注、心功能分级情况显著优于对照组，住院时间和住院费用比较均低于对照组。提示联合应用参麦注射剂治疗AMI可有效改善患者心肌微循环再灌注，改善心功能情况和预后。

5小结

综上所述，中医药对于AMI的临床预后有其整体作用的优势，尤其是在AMI后出现心力衰竭、再灌注无复流、心律失常等方面，能明显改善患者的预后，减少心血管不良事件的发生率，提高心梗后患者的生活质量，具有独特的应用价值。但是相比西医而言，中药制剂药性缓和，在处理临床急症危症方面还是缺乏自己的优势，适宜作为二级预防用药长期服用。故在今后的临床研究中，我们不仅要关注中医药在再灌注损伤、无复流、慢血流、再狭窄以及心室重构等方面的研究，更要深入中医在急病重症方面的研究，让中医展示出更强大的生命力。

参考文献：

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[3]白晓君,任建勋.“伏痰”论治经皮冠状动脉介入术后无复流现象的探讨[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(16):237.

[4]吴宝,刘红旭,李爱勇.心肌缺血/再灌注无复流机制及中医学思考[J].中国中医药信息杂志,2010,17(6):106-109.

[5]郭秀文,纪春玲,鄢春亭.心肌梗死的中医中药治疗[J].当代医学,2012,18(36):147-148.

[6]王磊,张俭,郭力恒,等.基于改良德尔菲法对急性心肌梗死中医诊疗方案的调查分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,18(10):1165-1167.

[7]赵璐,戴雁彦.风、痰、瘀、虚证在急性心肌梗死中关系探讨[J].中国中医急症,2014,23(8):1458-1459,1471.