重症肺部感染的中西医治疗

2015-04-15郑玥,奚肇庆

吉林中医药 2015年5期

重症肺部感染的中西医治疗

郑癑，奚肇庆*

(南京中医药大学，南京 210029)

摘要：重症肺炎发病主要由于病原体感染及免疫损害。中医认为，重症肺炎的病因病机为正虚邪盛痰结。治疗方面西医主要以抗感染、呼吸支持、纤支镜、营养支持、激素治疗为主，中医治疗主要以涤痰泄热、升清降浊、泄热通腑、扶正祛痰为主。近年来中西医结合治疗重症肺部感染多结合中医的增强患者正气以抗邪，西医抗生素、呼吸支持等优势方法共同治疗重症肺炎,有效降低了重症肺部感染患者的病死率及入住ICU时长。但中医针对重症肺炎的辨证思路仍众说纷纭,未来需要更多的高质量对照研究来指导临床。

关键词：重症肺部感染;抗感染;激素;呼吸支持;涤痰泄热;升清降浊;扶正祛痰

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.007

中图分类号：R256.19文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)05-0456-04

基金项目:国家中医药行业重大科研专项(200807041)。

作者简介:郑癑(1990-)，女，硕士研究生，主要从事中医急症学研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-10-20)

*通信作者:奚肇庆，电话-13851775746，电子信箱-xzq@163.com

Traditional Chinese and western medicine treatment for severe pulmonary infection

ZHENG Yue,XI Zhaoqing*

(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract：The incidence of severe pneumonia is mainly due to two aspects:pathogen infection and immune damage.According to TCM,the etiology and pathogenesis of severe pneumonia is the deficient Qi and strong pathogenic factors.Treatment methods such as anti infection,respiratory support,bronchoscopy,nutritional support,hormone therapy should be adopted.TCM treatment methods such aspurging phlegm and heat,ascending the clear and descending the turbid,relievingheat and purgation,strengthening the body resistance and eliminating phlegm should be used.In recent years,there are more articles on traditional Chinese and Western medicine treatment of severe pulmonary infection.Most of them deal with the combination of TCM on strengthening the body resistance and western medicine of antibiotics and respiratory support.Such therapies can effectively reduce mortality and ICU admission of patients with severe pulmonary infection.However,syndrome differentiation of TCM for severe pneumonia is still controversial.We need more control studies of high quality to guide clinic in the future.

Keywords:severe pulmonary infection;anti-infection;hormone;respiratory support;purging phlegm and heat;ascending the clear and descending the turbid;strengthening the body resistance and eliminating phlegm

近年来，随着人口老龄化，慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、心脑血管疾病、糖尿病等基础病的发病率亦呈上升趋势，肺部重症感染的发生率越来越高。肺部重症感染的临床表现：难以控制的发热、咳嗽，咳大量黄或绿色黏稠痰，甚至咯血；伴或不伴有低血压、意识障碍；肺部难以消失的痰鸣音、湿罗音，或伴有肺通气功能障碍，Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭需呼吸机辅助呼吸；常规抗感染治疗后复查肺部阴影无明显吸收。本病严重影响了患者的生活质量，给家庭及社会带来了巨大的精神和经济负担。

1发病机制

中医学有“肺炎”或“肺炎喘嗽”的记载，而无重症肺炎病名。古代医家将其概括为病发于表的“新感引发”和病发于里的“伏邪自发”两大类型。发病机制主要由于人体正气不足，脏腑虚弱，宿患咳逆，痰浊内蕴，防御机能减退，感受风热病邪或伏寒化温，邪淫太过，以致痰浊相互搏结，痰热壅盛，阻遏肺气而发病。吴钊[1]认为，肺部感染过程中局部肺组织的变性渗出增生，临床表现为发热、血象升高等，与中医理论之热毒相同。热毒，其性暴烈，传变迅速，好入血分，易炼痰夹瘀，伤及脏腑正气。正气虚不胜邪，则正更虚而邪更盛。

重症肺炎(severe pneumonia，SP)又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致的肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症，进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安及昏迷。

正常的呼吸道免疫防御机制(支气管内黏液—纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞的完整性等)使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素:病原体和宿主。如果病原体数量多，毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。

2治疗原则

谭邦华[2]认为，传统医学对重症肺部感染的辨治应分为3期来进行：初期—清热解毒，宣肺豁痰，开窍醒神。中期—健脾和胃，理气宽中，调和肝脾。消散期—益气养阴，活血化瘀，扶正驱邪。

中医认为，痰与瘀是危急重症之源，又有“痰瘀同源”之说，故涤痰逐瘀多贯穿中医治疗之始终。清·张聿青说：“欲降肺气，莫若治痰。”朱丹溪博采众长，形成“痰瘀并存，痰瘀同治”的理论。董小波[3]将其总结为“治痰要活血，血活则痰化”。

现代医学中，抗感染治疗是重症肺部感染的最主要环节。首先，应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药，而后根据病原学结果调整抗菌药物；其次是支持治疗，如纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡及心肺功能支持等。

3临床治疗

3.1现代医学

3.1.1抗感染

3.1.1.1细菌感染铜绿假单胞菌(PA)肺部感染是医院获得性肺炎最常见的一种[4]，对多种抗生素呈现很高的耐药性。但对头孢哌酮/舒巴坦相对比较敏感，其耐药率12.36%，临床严重感染时可作为首选用药。研究[5]表明,亚胺培南/西司他丁抗菌谱广，对大多数革兰氏阳性、革兰氏阴性的需氧和厌氧菌均有效。对其他抗生素不敏感或多重耐药，包括绿脓杆菌、金葡菌、粪链球菌和脆弱拟杆菌均有强大的抗菌作用。有实验[6]表明，ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南最为敏感，故临床建议使用碳青霉烯类、头霉烯类或加酶抑制剂的β-内酰胺酶类及其他敏感的抗生素。利奈唑胺是第一个临床推广应用的唑烷酮类抗菌药[7],其有效率高于万古霉素，不良反应少，患者耐受性好,可作为老年重症肺炎患者治疗的首选药物。有研究[8]表明，莫西沙星联合哌拉西林他唑巴坦是目前临床治疗重症肺炎的理想药物。

3.1.1.2真菌感染肺部真菌感染患者中，白色念珠菌仍是主要的病原菌，其次是热带念珠菌、近平滑念珠菌,与国内有关报道类似[9]。由于传统的抗真菌药物两性霉素B、制菌霉素其使用量少，耐药率低，对临床常见酵母样真菌仍具有较强的抗菌活性,不失为临床治疗耐药性真菌感染的首选。另有研究[10]表明，卡泊芬净是治疗重症侵袭性肺部真菌感染(IPFI)安全、有效的药物选择，且抢先治疗能提高疗效。但卡泊芬净治疗疗效与疗程相关，疗程>7 d有效率高，而疗程≤7 d有效率低。

3.1.2呼吸支持机械通气在治疗危重肺炎患者[11]时可采用低呼吸频率、低潮气量及相对高的通气流速，保持压力在35 cm H2O以下。同时使用PEEP可减少对肺泡的过度牵拉，进一步增加氧和，有利于纠正缺氧。

3.1.3纤维支气管镜与常规内科治疗相比,纤支镜支气管肺泡灌洗[12]治疗具有较多优势：1)针对性强，减少了传统吸痰引起的气管黏膜损伤；2)灌洗时形成的局部刺激能促进分泌物排出；3)抗生素可直接灌注到病灶或邻近支气管，能显著提高病灶局部的抗生素浓度和抗菌活性，有利于局部炎症的吸收和病变支气管及肺泡的愈合，是治疗重症肺部感染的有效手段。

3.1.4营养支持对于可能存在营养不良或有发生营养风险的重症肺部感染患者,谷氨酰胺联合标准肠内营养支持治疗是可选择的方法[13]，这对促进患者康复，缩短住院时间，增加治愈率，减少有创通气率，降低医疗费用，减少院内感染等都具有重要意义。

3.1.5激素治疗近几年来，通过大量的临床观察[14]发现:存在或潜在肾上腺皮质功能不全的肺部感染患者，应用小剂量激素治疗能够获益。小剂量激素对改善血流动力学有效，但改善氧合需要稍高剂量(甲泼尼松120～360 mg/d)。

3.1.6肺炎危险的评价与预测肺炎严重指1997年Fine等建立了肺炎严重指数[15](pneumonia severity index,PSI)。根据肺炎严重指数评判标准，Ⅰ～Ⅲ级为低危险，病死率为1%～3%；第Ⅳ级危险增加到8%，第Ⅴ级危险高达30%。当分值≤90时,病人可以在社区或门诊治疗，分值≥91时，说明病情严重，必须住院治疗。

3.2传统医学高热昏迷属危急重症，在迅速降温、催醒、维持内环境稳定、保护脑细胞、抗感染支持治疗的同时，张文曦等[16]根据病人神昏、壮热、脉洪大等临床表现，辨证为痰热蒙窍证，予中药涤痰泄热开窍之剂，次日下午，患者神志转清，体温基本正常。从而证明，中药涤痰泄热开窍之剂可迅速改善患者神志异常及高热情况，在短期内使患者病情得以控制，提高了抢救成功率。刘兰林等[17]运用升清降浊活血法，以升清降浊活血方为主方(升降散加牡丹皮、桃仁)治疗风温肺热病风热犯肺者，取得了较好的效果。结果显示有效率为88.89%,可有效地退热。蔡蕊等[18]使用麻杏石甘汤加减治疗人感染H7N9禽流感,浓煎,2剂/d，服药后2 d，患者体温即降至38 ℃以下,并能间断脱离呼吸机。王春宇[19]统计发现，肺部真菌感染证型以气阴两虚、肺肾亏虚最为多见。重症肺部感染治疗中广谱抗生素、糖皮质激素、中心静脉导管造成的医源性免疫抑制，也进一步给真菌感染的发生提供了机会。吕晓峰[20]研究发现，中医主要通过抑制真菌生长和提高机体免疫来治疗真菌感染。叶焰[21]辨证治疗211例继发深部真菌感染患者。1)痰浊阻肺，治疗以陈夏六君汤加减。2)肺燥津伤，治疗以麦门冬汤加减。3)肺肾两虚，水气凌心,治疗上以金匮肾气丸加减。有阳虚水泛者合用苓桂术甘汤。治愈124例，占58.8%,好转68例，占32.2%，总有效率91%。有研究[22]证明，大承气汤通过促进患者早期排气、排便减轻了腹腔压力，从而减弱对膈肌的机械刺激，减少了细菌及毒素移位，减轻肺脏的损害，减少炎性介质产生，稳定细胞内环境，减轻肺间质水肿、微血栓形成等病理改变，最终减轻肺损伤，这与祖国医学“肺与大肠相表里”的理论相符。陈华尧[23]通过加用小承气汤口服治疗2组重症肺炎患者。该研究证明，在常规西药治疗的基础上，加用小承气汤可以使重症肺炎患者的CPIS评分和Marshall评分进一步下降，改善患者的病情。吴昊等[24]通过设计临床对照，证明痰热清注射液是一种安全有效的治疗重症肺炎的辅助用药。李游等[25]利用中药注射剂痰热清和参附注射液治疗重症肺部感染100例,治疗组在基础治疗上加以痰热清、参附注射液静脉滴注。2组治疗7 d体温均有所下降，WBC，SaO2，PaO2/FiO均明显改善,但治疗组改善的程度更明显。据临床观察证明[26]，在充分抗感染和及时的对症处理基础上，辨证给予中药可提高肺炎的疗效，降低治疗费用。数据显示，观察组患者起效时间、体温恢复正常时间和住院时间均明显缩短，痊愈率和显效率均明显提高。提示辨证给予中药可有效缩短病程，改善患者预后，值得深入研究。奚肇庆教授在中医肺系疾病、中医急诊、脑血管疾病、外感发热病等方面有着丰富的经验与独到的见解[27]。奚肇庆教授还通过临床验证表明：复方薤白胶囊是瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤两经方的研制，对肺部感染有明显的清热化痰、止咳平喘和抗菌抗炎、改善微循环的作用。

4小结

在重症肺部感染的治疗方面，虽然目前西医治疗较中医更为广泛，但随着细菌耐药性的增强，西医在治疗重症肺部感染方面的劣势逐渐体现出来。此外，西医治疗的费用之高，更是使得众多患者望而却步。与此同时，随着对中药改善免疫功能，抑菌抗病毒，改善血液流变学，改善植物神经、内分泌功能等多途径作用机制的揭示[28]，中医治疗肺系疾病的优势愈加显现。

参考文献：

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[2]谭邦华.重症肺炎临床辨治体会[J].中国中医急症,2008,17(2):258-259.

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[4]欧阳玲,张玲,王厚照,等.重症监护病房铜绿假单胞菌引发肺部感染的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2011,10(17):1324-1325.

[5]谭世繁,罗宁,宋一波,等.亚胺培南/西司他丁治疗院内获得性重症肺炎的疗效观察[J].中华全科医学,2011,9(7):1055-1056.

[6]兰癑齐文升.重症肺炎的治疗研究[J].光明中医,2011,26(12):2597-2598.

[7]王前.利奈唑胺与万古霉素对老年重症肺炎的疗效[J].当代医学,2012,1(15):70.

[8]何佳澄,吴亚利.莫西沙星联合派拉西林他唑巴坦临床研究治疗重症肺炎的临床观察[J].临床和实验医学杂志,2012,11(4):289,291.

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[10]骆雪萍,施善阳,叶宁,等.卡泊芬净治疗重症侵袭性肺部真菌感染的疗效及安全性评价[J].中国药房,2011,22(26):2464-2465.

[11]曾建明,李勤,王新,等.呼吸支持治疗重症肺炎的临床观察和分析[J].中国实用医药,2012,7(1):20-22.