卵巢早衰临床特征探析

2015-04-15陆启滨,陈聪

吉林中医药 2015年5期

卵巢早衰临床特征探析

陆启滨，陈聪

(江苏省中医院，南京 210029)

摘要：从卵巢早衰的病因病机、症状体征、性激素检查以及治疗探析本病的临床特征。结果表明，卵巢早衰的病因与家族遗传、性生活匮乏、过度操劳、不良生活习惯、失血性贫血、卵巢自身疾病以及医源性因素等相关；病机主要为肾亏脾虚，其次与心肾不交、肝脾失调、痰湿瘀浊等因素相关。症状以月经早闭为主，伴随绝经综合征的临床表现；体征为生殖器官的提前萎缩，促性腺激素水平升高，雌激素水平下降。治疗以补肾健脾为主，调理心肝为辅，配合理气活血，祛湿化痰，或中西医结合治疗。

关键词：卵巢早衰；闭经；促性腺激素；生殖器官；雌激素；理气活血；祛湿化痰

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.005

中图分类号：R711.75文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)05-0449-04

基金项目:江苏省中医药领军人才研修项目课题(LJ200910)。

作者简介:陆启滨(1959-)，女，主任医师，教授、硕士，主要从事妇科临床——绝经综合征和妊娠流产类疾病研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-10-17)

Clinical features of premature ovarian failure

LU Qibin,CHEN Cong

(Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract:Analysis of the clinical characteristics of premature ovarian failure etiology and pathogenesis,symptoms and signs,sex hormone examination and treatment.Draw the conclusion that the etiological factor of premature ovarian failure is related with the genetic family,lack of sexual life,overwork,unhealthy living habits,hemorrhagic anemia,ovarian autoimmunity diseases and iatrogenic factors;The TCM pathogenesis mainly lies in deficiency of spleen and kidney,disharmony between heart and kidney,imbalance with the liver and spleen,turbid phlegm and other factors.The main clinical manifestations are menopause,the reproductive organs atrophy,the high level of gonadotrophic hormone and the low level of estrogen.The treatment of premature ovarian failure is invigorating spleen and kidney,regulating with heart and liver,regulating qi and activating blood circulation,removing phlegm,or combined treatment of traditional Chinese and Western Medicine.

Keywords:premature ovarian failure;menostasis;gonadotrophin;reproductive organs;estrogen;manage qi and activating blood;removing dampness and dispelling phlegm

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)一般指女性绝经时间前移，大多在40岁前卵巢功能开始衰退，雌激素水平下降，促性腺激素水平上升，出现月经紊乱、闭经，甚至性器官萎缩等一系列绝经综合征的临床表现。虽然目前尚无公认客观的诊断指标，但临床根据其发病年龄、症状、性激素水平和卵巢状况等，基本可以诊断本病。近年来，卵巢早衰的发病率逐渐增高[1-2]，已成为威胁中年女性身心健康的重要疾病之一。笔者结合多年妇科诊疗实践，现对卵巢早衰的病因病机、证治及临床特征作以下探析。

1病因特征

卵巢早衰的病因极其复杂，包含了生理病理、精神心理和社会环境等多方面因素，就身体本身而言，还包括了全身性疾病和生殖器官局部病变等不同因素[3]。临床常见的病因有如下方面。

1.1家族遗传追溯病史，卵巢早衰患者约半数以上其母或姨母、姑母等直系或旁系亲属中有早绝经家族史。患者往往和她们的长辈一样，在35～38岁左右即开始月经紊乱，并逐渐闭经，阴道分泌物也减少，出现一系列烘热汗出、心烦焦虑、失眠多梦、关节酸痛等绝经综合征的临床表现。有研究[4]表明，约10%的POF患者姐妹数人或祖孙三代可共同发病，均表现为染色体的核型异常或基因突变。由此可见，这部分卵巢早衰患者的发病原因与家族遗传密切相关。

1.2性生活匮乏卵巢早衰患者的性生活频度一般较正常生育期妇女为低，她们常为单身未婚或离异，或长期夫妇双方两地分居，或虽然同居，但因双方或一方疾病等多种原因致性生活匮乏，长期性功能处于压抑或非用状态，日久性欲逐渐下降，导致卵巢早衰。

1.3营养不良卵巢早衰中约有三分之一患者是贫困群体或体力劳动者。由于经济收入较低，或长期从事辛苦劳累的体力劳动，或一贯生活节俭，长期营养不良，或营养不均衡，蛋白及肌酐含量下降，往往出现卵巢早衰症状。不仅表现为容颜体肤苍老，而且性功能减退，月经早闭。

1.4急慢性失血急性失血常由于分娩、引产、人工流产，或药物流产，或功血时，或内科疾病如胃肠溃疡穿孔等，短暂性大量失血，又一时未能及时输血补充，使人体全身缺血缺氧，生殖器官包括卵巢等也处于血供不足状态，甚至出现席汉氏综合征等不可逆转的卵巢早衰表现。慢性失血常由于慢性胃炎肠炎、慢性消耗性疾病等造成人体消化吸收障碍，或肛裂、痔疮等导致慢性贫血，亦可致卵巢供血供养不足，激素分泌下降而致早衰。

1.5不良生活习惯有些卵巢早衰患者由于长期偏食、挑食、过度节食减肥，造成营养不均衡，卵巢长期供给不足，致卵巢分泌性激素功能下降；还有些患者有抽烟、酗酒、吸毒等不良嗜好，有毒有害物质进入血循环，直接损害卵巢功能[3];或长期上网熬夜，阴阳颠倒，内分泌紊乱，排卵障碍，月经稀发，卵巢由多囊性改变逐渐发展到卵泡闭锁、萎缩，逐渐功能下降而早衰。

1.6卵巢自身疾病常见卵巢自身性疾病如多囊卵巢综合征、卵巢囊腺瘤、卵巢畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿等卵巢肿瘤，或慢性盆腔炎、盆腔子宫内膜异位囊肿等疾病长期不愈，直接影响卵巢功能，造成卵巢损伤，导致卵巢早衰。病毒感染如单纯性疱疹病毒、腮腺炎病毒引起卵巢炎症或免疫性损害，或卵巢抗体异常等免疫性疾病[5],或无明显诱因的特发性原因引起卵巢早衰[6]。

1.7医源性因素手术损伤：常因卵巢良性肿瘤行剥离、打孔、成形等各种手术，虽然去除了病灶，但同时多少对正常卵巢组织也造成了损伤，影响了卵巢的功能，缩短了卵巢的生殖周期。药物损伤：常因多囊卵巢综合征、功血、试管婴儿等原因，医生可能会长期大量地应用激素类药物，如促排卵、建黄体、调周期等治疗，抑制了卵巢的自身分泌功能，或提前过度释放了储备卵泡，使卵巢储备不足，功能下降，引起早衰。绝经前子宫切除可能也有增加卵巢功能早衰的风险[7]。

2病机特征

卵巢早衰的病机主要与肾、脾两脏相关，肾虚脾弱是病机关键，同时常兼夹心肾不交、心肝火旺、肝脾失调等病理变化，病理产物还与气滞、血瘀、湿热、寒湿、痰浊、脂膜等因素相关[8]。

2.1肾虚证肾虚包括肾阴(精)虚、肾阳(气)虚和肾阴阳两虚的3种情况。中医学认为，肾为五脏六腑之大主，肾主生殖、生长发育和衰老。肾虚不仅使生殖生长发育功能受限，而且使人体衰老提前[9]。肾阴、肾精是人体生命活动的物质基础，也是生殖轴分泌性激素的物质基础。物质基础的过度消耗，或产生不足或补充不够，均能使肾阴亏虚，肾精匮乏，女性经带胎产成无本之源。肾气、肾阳是人体生命活动的功能所用，肾气不足，不能推动胞宫冲任气血运行和畅达，亦不能升举和固摄冲任胞宫；肾阳不足，不能鼓舞、振奋和温煦冲任胞宫[10]。肾气肾阳两虚，直接影响胞宫的周期性藏泻，包括月经的周期性来潮以及妊娠胎儿的养育和分娩。女性生殖功能一般持续30年左右，这期间卵巢功能的盛衰均取决于肾之功能的强弱。

2.2脾虚证中医学认为，脾为后天之本,气血生化之源。脾虚包括脾气(阳)虚和脾阴(血)虚两个方面。脾虚胃弱，运化无权，水谷精微不能化生气血，气血生化乏源,全身脏腑经络包括女性冲任、胞宫、胞脉均失去气血充养，则生殖生长发育功能逐渐下降，生殖器官也逐渐萎缩，带下减少，月经停闭。此外，脾所化生之气血除供养全身外，还要源源不断地补充给先天，使肾气盛，肾精充，肾阴足，肾阳旺。脾肾两脏相互依存，相互制约，相互补充。若脾虚日久，必伤及肾，脾肾两虚，必致卵巢功能早衰。

2.3兼夹证卵巢早衰常见的兼夹证有心肝火旺证、心肾不交证、肝脾失调证、湿热蕴结证、气滞血瘀证和痰浊阻滞证。分析肾阴不足，水不济火，则心肾不交；肾阴不足，水不涵木，则肝火上炎。肾阴不足，肝木失养，肾阳不足，脾失温煦，肾阴阳两虚则导致肝脾失调。肾为水脏，脾主运化水湿，脾肾两虚，则水湿内蕴，或为湿热、或为寒湿、或为痰浊。湿阻气滞，则血行不畅，气滞血瘀，胞脉不通。虚实夹杂，日久不愈，则卵巢早衰。

3证候特征

3.1临床症状患者首先出现的症状是月经异常，在月经将绝之前1～2年内，常常表现为月经先期，20～25 d一行，量明显减少，色暗红，血块减少，无痛经或痛经较以往减轻。也有部分患者月经周期紊乱，先后无定期，或量少淋漓不净，偶发突然大出血。其他伴随症状，大多表现为绝经期综合征的临床症状，如烘热出汗、面部潮红、心烦易怒、失眠多梦、神疲乏力、腰骶酸痛、尿频尿急、带下减少、性欲下降等卵巢激素水平降低、垂体激素水平升高的血管舒缩症状和植物神经功能紊乱的症状。

兼夹证：兼夹心肝火旺时表现以头痛头晕、心烦易怒为主。兼夹心肾不交时表现以失眠多梦、抑郁焦虑为主。兼夹肝脾失调时表现为上热下寒，五心烦热和腹胀腹泻并存或交替出现。兼夹湿热蕴结时表现为腹痛、腰酸，带多色黄、质地黏稠，舌红苔腻，或表现为寒湿阻滞胞宫胞脉，除腹痛腰酸外，带下量多质稀，畏寒肢冷，舌苔白腻。兼夹气滞血瘀时表现为腹部胀痛刺痛，触及包块，以经期或经间期症状加重，舌质紫暗，脉细涩。兼夹痰浊脂膜瘀血时表现为形体肥胖，腹部腰围脂肪堆积，面部痤疮增多，月经稀发至闭经。

3.2体征患者妇科检查时发现外阴开始逐渐萎缩，大小阴唇缩小，阴毛稀疏，阴道分泌物减少而干涩，宫颈糜烂好转或变得光滑，子宫正常或略小，附件未及异常。若原有子宫肌瘤或附件囊肿可能变小或消失。盆腔B超检查提示,双侧卵巢大小较以往缩小，肌瘤或囊肿亦有缩小趋势，卵巢间质血流不够丰富，窦卵泡数明显减少。

3.3基础体温曲线观察患者的基础体温(BBT)曲线是自我检测卵巢性激素周期性变化的简便方法之一。卵巢早衰患者的BBT曲线变化一般表现为周期缩短，低相期和高相期均短;排卵期前移，排卵后温度上升缓慢；高低温差缩小，往往小于0.3度；高温相不稳定，表现为爬坡状、起伏状、马鞍状或滑梯状;BBT逐渐变化为无明显双相曲线，甚至失去周期的规律性。不同临床证型的BBT曲线也不尽相同:阴虚型者基线偏高，夹心肝火旺者高低相起伏均明显，夹痰瘀者高低相温差极小，夹湿热者高温相常出现多个脉冲峰，起伏不稳，阳虚型者整个基线偏低，高低温相波动较小。

3.4性激素水平卵巢早衰的性激素变化主要反应于E2、FSH、LH 3项指标。E2水平逐渐下降，FSH和LH水平逐渐升高，两次测定血FSH值大于40 MIU/mL，LH值亦大于20 MIU/mL，与绝经综合征患者的激素水平相似。早衰患者一般最早表现为E2水平下降,然后FSH值随之升高，LH值早期无明显变化，随着FSH值的进一步升高,LH值才开始逐渐升高。当E2值持续处于低水平而FSH和LH值处于较高水平时，月经将不再来潮。

4治疗方法

卵巢早衰的治疗主要从健脾益肾入手，同时要兼顾心肝。然在补益的基础上，亦不可忽视气滞、痰瘀、湿浊等病理产物。严重早衰患者，中药治疗的同时，还可结合西药激素替代疗法以及饮食、起居、环境、心理、运动、保健等多环节调整，才能充分发挥治疗优势，延缓早衰。

4.1从肾论治补肾填精是治疗卵巢早衰的最主要和最根本的治法[11-12]，临床适用于有家族遗传病史，且先天肾虚，后天失养之卵巢早衰者。临床应根据肾阴偏虚和肾阳偏虚的不同采用不同的治法。补肾时尤其要重视阴阳的互根关系，了解“独阴不生，孤阳不长”的理论，掌握“善补阴者必于阳中求阴；善补阳者，必于阴中求阳”的原则。一般早期以滋补肾阴为主，佐以助阳，中期滋阴助阳并重，晚期重在补阳以益阴，使“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”。

4.2从脾论治有慢性消化系统疾病而致卵巢早衰者，往往纳少，便溏，神疲乏力，面色少华，形体消瘦，查血色素及铁蛋白均偏低，肌苷下降。中医认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，有消化系统疾病患者，长期消化吸收障碍，营养不良，食入的水谷精微不能顺利转化为气血，奉养五脏六腑，当然也不能正常供养卵巢，而使卵巢的激素分泌功能逐渐下降，卵巢对垂体的负反馈作用也逐渐减弱，日久必然影响女性生殖生理轴的正常调节，致人未老而经先闭。健脾和胃，不仅促进脾胃的消化吸收，化水谷为气血，而且还有助气血输布于全身脏腑脉络，并营养卵巢。

4.3兼调心肝卵巢早衰患者由于生活、工作压力增大，或人际关系不睦，或精神因素刺激，长期情志不遂、心肝气郁，必然影响到女性肾—天癸—冲任—胞宫轴的功能，或见心肾不交，水火不济，或见肝肾阴精亏耗，胞宫冲任失养，以致月事早闭，地道不通。调理生殖生理轴的功能，务必要重视心肝二脏。心主血，肝藏血；心藏神，肝藏魂。补肾健脾时，还需配合调理心肝，养心血，安心神，疏肝气，养肝阴。肝气得舒，心神得宁，才能保证胞宫冲任气血的流畅，阴阳任督二脉的贯通[13-14]。

4.4佐化痰瘀复杂性卵巢早衰患者，在脾肾亏虚基础上必夹有气滞、血瘀、痰湿、脂膜等多种病理产物，故治疗时当掌握个性化治疗原则，全面分析，综合考虑。若兼夹气滞血瘀者，当疏肝理气，活血化瘀；若兼夹痰湿蕴结者，当健脾化痰祛湿，痰湿偏热者清热，痰湿偏寒者温化；肝脾失调者，当上清肝火，下温脾土，寒温并用，补泻结合。

4.5中西医结合对于中药治疗一时难以奏效，又有月经按月来潮的迫切愿望者，可考虑中西医结合疗法。

综上所述，卵巢早衰的病因病机、临床表现均有其一定的特殊性，我们只有在充分认识和掌握本病特征的基础上，才能准确诊断本病，按照个性化治疗原则，选择恰当而有效的方法治疗本病。同时还要结合心理调节、环境改善、劳逸结合、运动锻炼等多途径、多环节的协调配合，才能预防早衰。

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