卵泡发育不良的中西医治疗

2015-04-15徐雅怡,周惠芳

吉林中医药 2015年5期

关键词：不孕

卵泡发育不良的中西医治疗

徐雅怡，周惠芳*

(南京中医药大学，南京 210029)

摘要：卵泡发育不良的治疗，中医从肾气亏虚这一病机出发，结合肾主生殖的观点，利用中药补肾填精法，从而达到促进卵泡发育的治疗目的。西医治疗的主要手段为药物促排，提高体内促性腺激素水平，从而调控下丘脑—垂体—卵巢轴的功能活动，最终促使卵泡发育成熟及排卵。近年来大量的中医文献研究更是结合现代医学理论，多方面、多角度地验证对卵泡发育不良的治疗方法，并开拓了更广的研究思路。采用中西医结合治疗，各取所长，互相弥补，在采用西药促排的同时使用天然补肾中药，着手于整体调理，以提高疗效，缩短治疗时间。

关键词：卵泡发育不良；不孕；小卵泡排卵；补肾调周；促排卵

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.006

中图分类号：R271.14文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)05-0453-04

基金项目:江苏省自然科技

作者简介:徐雅怡(1991-),女,硕士研究生，主要从事中医妇科研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-09-10)

*通信作者:周惠芳，电话-13851858108，电子信箱-zhouhuifang2011301@163.com

Chinese and western medicine treatment of follicular dysplasia

XU Yayi,ZHOU Huifang*

(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract:The treatment of follicular dysplasia,the kidney is in charge of reproduction,therefore the Chinese Medicine treatment process will target kidney qi deficiency pathogenesis.promotes the treatment of follicular development.Western medicine treatment plans for this disease mainly employ drugs for promoting ovulation.They can improve the body's gonadotropin levels,and thus regulate the hypothalamic-pituitary-ovarian axis function activity,leading to follicular maturation and ovulation.In recent years a large number of literature research is combined with modern medical theory of traditional Chinese medicine,many aspects and angles to verify for the treatment of follicular dysplasia,and opens up a wider research train of thought,adopt combine traditional Chinese and western medicine treatment,from each director,make up for each other,at the same time using western medicine,to promote natural kidney by traditional Chinese medicine,to whole regulation,in order to improve the therapeutic effect,shorten the treatment time,provides guidance basis for clinical treatment.

Keywords:follicular dysplasia;infertility;small follicle ovulation;tonifying kidney the adjusted weeks;stimulate ovulation

当前社会不孕症的高发，引发国内外专家对其病因进行更深入的研究，发现卵泡发育不良(follicular maldevelopment,FM)是导致不孕的重要原因之一，亦称之为“小卵泡”。发育停滞、闭锁及未成熟卵泡排卵是该病的3种主要表现。在原发性不孕妇女中，多达68.17%的患者为小卵泡排卵[1]。对其发生因素尚不明确,治疗方案仍在进一步研究中。

1病因病机

1.1中医认识在祖国医学中没有对该病名的记录，根据患者月经失调这一主要表现，将其归属为“月经后期”“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴。肾藏精，主生殖，肾气充盛，则癸水充足，从而冲任通调，最终月事如期而至，孕育正常。若肾气虚弱，肾中真阴得不到充实，天癸不盛，卵子失养，卵泡难以发育成熟，同时肾气虚弱，亦推动无力，导致排卵缺乏内在动力，发生无排卵性不孕。因此认为肾气亏虚是本病最主要的病因。夏桂成[2]认为,肾阴亏虚为该病的主要病因。女子之天癸，上应月之盈亏，下应海潮之涨落，时刻处于动态的变化之中。经后期血海空虚，阴长阳消，肾阴癸水在此期逐渐充盛，为卵泡及子宫内膜生长提供物质基础。若肾阴不足，癸水不充，血、阴、水失调，胞宫无以涵养，则精卵不能发育或发育质量较差，不能受孕。傅友丰[3]认为，肾虚与血瘀关系密切，肾虚日久，必夹杂血瘀，因肾气欠盛，无法鼓动阳气，血液运行从而滞缓。祛瘀而新生，活血亦有助于肾阴、肾阳的化生及转化。即肾虚血瘀是本病的基本病机，补肾活血是本病的治疗大法。

1.2现代医学认识现代医学认为，卵泡的发育是一个漫长的过程，从原始卵泡到成熟卵泡大概需要1年左右的时间，分别经历始基卵泡、窦前卵泡、窦腔卵泡、排卵前卵泡。始基卵泡，即未发育卵泡，发育为初级卵泡，进而发育为次级卵泡，初级卵泡及次级卵泡属于窦前卵泡，随后颗粒细胞间的卵泡液积聚量增加，形成卵泡腔，故此后的卵泡称为窦腔卵泡。一般情况下，在卵泡发育的第四个月经周期的1周后，只有1个卵泡继续发育，此为优势卵泡。选择优势卵泡的这一过程被称作优势卵泡的选择。临床观察表明，卵泡发育不良患者的卵泡发育障碍正是出现在优势卵泡的选择及优势化后进一步发育的过程中。雌激素能负反馈抑制垂体FSH(促卵泡激素)的分泌，同时提高卵泡对FSH的敏感度。月经周期中，随着卵泡的逐渐发育，机体的雌激素分泌量增加，故而垂体分泌的FSH减少。在这一时期,只有优势卵泡的雌激素分泌能力强，同时对FSH的敏感度较高,故而能继续发育为成熟卵泡。而其他卵泡不具备这一特性，由于缺乏足够的FSH，最终停止发育,即卵泡闭锁。故雌激素是卵泡生长和成熟所必需的调节因子。有研究[4]表明，卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)分泌不足可能是导致这类卵泡发育异常的重要原因。FSH有调节优势卵泡的选择、发育及非优势卵泡闭锁的作用，LH则在卵泡发育、卵子成熟及排卵过程中起着非常重要的作用，故当二者值过高、过低或其间比例异常时，即会引起卵泡发育异常及排卵障碍。

2临床治疗

2.1中医辨证论治卵泡发育不良患者主要表现为月经失调。“种子之法，即在于调经之中”(《女科要旨》)。《女科正宗》云：“男精壮而女经调，有子之道也。”《丹溪心法》也指出：“经水不调，不能成胎。”因此，经水的通调与肾气的充沛是卵泡生长发育的前提。目前普遍将月经周期分为行经期、经后期、经间期、经前期，4个时期阴阳消长的动态平衡形成了月经的周期性和规律性，从而促进了卵泡的生长成熟，为胎孕的形成提供先决条件。医家[5]普遍认为，卵泡发育不良患者的证候多为虚实夹杂，以肾虚为主，兼夹肝郁、血瘀、痰湿等。故在治疗上多以补肾为基础，同时辨证论治，辅以疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰等法[6]。

夏老在中医“肾主生殖”的理论基础上，治以“补肾”，同时结合现代医学认识，提出了独特的中药周期疗法，即“补肾调周法”，达到促进卵泡发育，恢复排卵功能，健全黄体功能，最终受孕的治疗目的。按照月经周期的阴阳消长规律，顺应自然周期，分期调治，达到阴阳调和，调整肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴机能，来治疗卵泡发育不良综合征，取得突破性进展。行经期治以益肾行气、活血通经，取益肾通经汤加减：赤芍、怀牛膝、泽兰、柏子仁、当归、续断、熟地黄、制香附、益母草、红花等；经后期治以补肾滋阴养血，佐以助阳，方用养阴奠基汤加减：当归、炒白芍、山药、熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、山茱萸、续断、菟丝子、合欢皮、夜交藤等；经间期治以补肾养血助阳兼调气血，取夏老“促排汤”加减：当归、赤芍、白芍、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、续断、菟丝子、桂枝、红花等；经前期治以补肾养血温阳，取张景岳之方“毓麟珠”加减：当归、白芍、茯苓、续断、菟丝子、鹿角片、紫石英、紫河车、柴胡、党参、白术等[7]。经后期补肾滋阴养血奠定物质基础，经间期补肾调气血以促排卵，为治疗中的关键。

傅老认为，肾虚与血瘀关系密切。肾虚日久，必夹杂血瘀，因肾气欠盛，无法鼓动阳气，血液运行从而滞缓。祛瘀而新生，活血亦有助于肾阴、肾阳的化生及转化。故在非经期均酌加活血药物。即肾虚血瘀是本病的基本病机，补肾活血是本病的治疗大法[7]。行经期治以活血通经，以利经血排泄，方选五味调经散加减：炒当归、丹参、牛膝、益母草、失笑散、贯众炭、党参、黄芪、制香附等；经后期治以滋肾养血和络，方用归芍地黄汤加减：当归、生地黄、熟地黄、赤芍、白芍、山药、山茱萸、茯苓、川芎、鸡血藤、制香附等；经间期治以滋肾助阳、活血通络，方选杞红饮子加减：潼蒺藜、桑椹子、枸杞子、何首乌、当归、红花、川芎、生山楂、路路通、三棱、莪术等；经前期治以养血补阳，毓麟珠加减：续断、菟丝子、补骨脂、当归、丹参、制香附、川芎、桂枝、茯苓等。

辛明蔚等[8]临床使用温肾养血颗粒(由柴胡、泽兰、益母草、牛膝、淫羊藿、菟丝子、枸杞子等组成)治疗卵泡发育不良获得显著疗效。孟玉红等[9]亦证实暖宫孕子丸[由熟地黄、杜仲(炒)、续断、香附(醋制)、当归、川芎、阿胶、白芍(酒炒)等组成]可促进卵泡发育并排出。

肾气是月经产生、正常排卵的原动力，肾气充盛是卵巢功能正常的基础。故谭新开等[10]运用中医补肾益气法治疗卵泡发育不良患者。药物组成：淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、覆盆子、杜仲、枸杞子、补骨脂、熟地黄、山茱萸、太子参、菟丝子、炙黄芪、山药、鹿角霜、紫河车粉，有明显的促进卵泡发育的效果。

2.2西医治疗西医治疗主要手段为药物促排，促排卵药物可提高体内促性腺激素水平，从而调控下丘脑—垂体—卵巢轴的功能活动，最终促使卵泡发育成熟及排卵。目前常见的药物为是克罗米芬(CC)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、人绝经期促性腺激素(HMG)、促性腺激素释放激素(GnRH)。

王建磐教授师从中国著名数学家曹锡华教授，于1982年在华东师范大学获理学博士学位，是新中国首批自己培养的18名博士之一，是中国最早涉猎代数群与量子群领域的数学家之一，是代数群表示的国内领军人物．作为数学家，除了做数学研究和培养基础数学的博士生之外，他十分关注数学教育学科的建设与发展，积极推动中国数学教育研究国际化．从1999年起，在王建磐和顾泠沅的呼吁和积极组织下，建立了中国第一批数学教育博士培养点，培养了数学教育方面的博士．王建磐教授曾任华东师范大学校长，是中国著名的数学家和教育家．

2.2.1克罗米芬(CC)克罗米芬是临床最常使用的促排卵药物。其药理作用是与内源性雌激素竞争处于下丘脑部位的雌激素受体，从而使得雌激素对下丘脑的负反馈作用受阻，促使垂体分泌FSH及LH，有利于卵泡进一步发育为成熟卵泡,避免优势卵泡的闭锁。但克罗米芬同时也对子宫内膜、宫颈和阴道上皮有抗雌激素作用，使得子宫内膜的发育受阻，成熟延迟，最终导致卵泡的发育和子宫内膜的发育无法同步，从而受精卵顺利着床的概率降低，影响妊娠率。同时宫颈黏液缺少雌激素化而变黏稠，精子不易穿入，不易形成胎孕，有学者统计用克罗米芬后排卵率为76%，妊娠率为38%[11]。郭玉琪等[12]认为，克罗米芬通过抑制子宫内膜细胞，特别是腺上皮细胞雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的合成，导致细胞核内DNA合成受阻，子宫内膜发育不良。研究[13]表明,可以通过联合运用克罗米芬及人绝经期促性腺激素治疗，使妊娠率提高，流产率降低。

2.2.2人绝经期促性腺激素(HMG)由等量的FSH、LH组成，为天然制剂，是不孕症患者诱发排卵或超排卵治疗中的一种常用且重要的药物[13]。由于个体差异，使用该方案促排时，需要预先了解患者对药物的敏感度，故用药过程中需密切进行卵泡监测，调整用量。临床治疗中，常常需要在卵泡发育成熟后使用HCG促排，达到更理想的治疗效果。

2.2.3促性腺激素释放激素(GnRH)其作用为模仿月经周期中下丘脑脉冲式分泌GnRH，促使垂体分泌FSH、LH，从而使卵泡生长发育，直到成熟排卵。

2.2.4人绒毛膜促性腺激素(HCG)主要应用于诱发排卵和维持黄体功能，其药理作用类似LH，在卵母细胞的最后成熟阶段特别是核的成熟和排卵的过程需要LH峰激发时,使用HCG模拟LH峰，以诱发排卵[14]。

2.3非药物疗法有研究[15]使用电针治疗对患者内分泌具有一定的调节作用。经过一定疗程的治疗，促进成熟卵泡的排出，同时促进子宫内膜的发育，弥补了药物促排的不足，显著提高了受孕率。梅花针[16]循经叩刺冲、任、督、带脉。经治疗后患者卵泡直径增大，BBT高温相持续时间延长，宫颈黏液评分亦优于克罗米芬(CC)/人绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗组。证明梅花针叩刺冲、任、督、带脉治疗法可以促进卵泡发育成熟,改善宫颈黏液性状，利于精子穿透，从而提高受孕率。

3小结

中医着眼于肾主生殖，利用独特的补肾调周法，运用中药补肾填精，促进卵泡生长发育，获得良好的治疗效果。但中医治疗周期长，缺乏统一的治疗规范。西药在促排卵方面有较大的优势，但因为卵泡的发育与子宫内膜的发育不能同步，导致排卵率大于妊娠率这一现象的出现。同时西药促排卵常常导致各种不良反应。有研究[14]表明，西药促排卵易引起的不良反应有卵巢过度刺激综合征、自然流产、多胎妊娠、胎儿畸形、卵巢肿瘤等。故笔者认为，在采用西药促排的同时使用天然补肾中药，着手于整体调理，使得肾气充沛，经水调畅，改善下丘脑—垂体—卵巢轴的内分泌调节，为卵泡的发育与成功妊娠打下良好的物质基础。

参考文献：

[1]谭晓珊,谭兵兵,刁英,等.卵泡发育不良综合征患者的临床特征[J].中西医结合临床,2005,21(7):651-654.