腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因分析及术中处理

茅付勇，单法勇

（大丰市中医院外一科，江苏224100）

近几年腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic choloecystectomy，LC）已在基层医院的广泛开展，医源性胆管损伤随之增多。对LC手术中出现的胆管损伤原因及处理方法进行探讨、总结，对降低LC手术并发症，提高手术安全性以及正确处理损伤有指导意义。本院自2011年6月—2014年12月行腹腔镜胆囊切除术285例，其中4例发生不同程度胆管损伤，发生率为1.4%。现根据临床资料结合文献对腹腔镜胆囊切除中胆管损伤的原因、处理体会及预防措施进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行腹腔镜胆囊切除术患者285例，男135例，女150例。年龄19~81岁，平均51岁。其中慢性胆囊炎、胆囊结石127例，急性胆囊炎、胆囊结石130例，胆囊息肉28例。

1.2 手术方法 患者全麻后取仰卧位，常规消毒铺巾，取脐上约1.0cm切口，建立CO2气腹，维持压力12mmHg。于剑突下、右肋缘下锁中线、右腋前线分别取12mm、5mm、5mm切口分别置入Trocar及腹腔镜器械。手术步骤：（1）常规行腹腔探查。（2）解剖胆囊三角区：向上提起胆囊，应用电钩或超声刀解剖胆囊三角区，分别显露胆囊管、胆囊动脉，并确认胆囊管、肝总管、胆总管三者的走行关系。（3）用钛夹夹闭胆囊管、胆囊动脉，顺行切除胆囊。根据术中情况，必要时行开腹手术。

2 结 果

285例患者中14例因局部粘连、胆囊三角炎症水肿、浆膜增厚、解剖模糊不清、出血严重等原因中转开腹手术，治愈出院。285例行LC患者中4例出现胆管损伤，2例为胆总管横断伤，2例为胆总管至肝管汇合部缺损。4例胆管损伤均于术中发现并及时行开腹手术。2例胆总管横断伤行胆管端端吻合T管引流术，2例胆总管至肝管汇合部缺损，于左右肝管断端放置支架管外引流，二期由胆管外科专科医生行肝管Roux-en-Y空肠吻合术。4例胆管损伤患者术后回访3～12个月均未发现胆管狭窄及逆行感染，恢复满意。

3 讨 论

3.1 术者主观因素是导致胆管损伤的主要因素301医院回放22例胆管损伤的手术录像，显示大部分胆管损伤是由于术者的腹腔镜下解剖的认知失误，极少是技术性原因[1]，回顾腹腔镜胆囊切除手术病例，发生胆管损伤多为胆囊炎症不重甚至胆囊息肉患者，其中大部分都是自以为胆囊三角区解剖清楚者、术者过于自信，盲目断管造成[2]。LC手术中，三角区的解剖直接关系到手术的成败[3]。本组4例胆管损伤病例都是未明确胆总管位置，误把胆总管看成胆囊管导致。因此，需要保持胆囊管与胆总管成角，始终紧贴胆囊管靠近胆囊的部分分离，不能盲目自信从胆囊管中下段分离，对不能明确胆总管走形，胆囊管短，Calot三角区肥厚充血水肿的患者，一定要提高警惕，不可勉强分离、轻易切断不明确的管道系统，对于辨别有困难的患者采取顺行逆行相结合，对于Calot三角区粘连炎症严重解剖不清患者采取腹腔镜下部分胆囊切除[3]或适时中转为明智之举。其次，基层医院腹腔镜显像设备配置较低，分辨率低是造成胆管损伤的客观因素。

3.2 术中胆管损伤处理方法 腹腔镜胆囊切除手术时由于手术器械很容易到达肝门深处，所以胆管损伤多为高位[4]，常累及肝管汇合部并且常有一段肝外胆管的缺失和邻近组织结构受损。可通过术中胆管造影进一步确定胆管的损伤[5]。胆管损伤处理的基本原则是修复损伤、保持胆管引流通畅、预防并发症[3]，可通过内镜、腔镜、开腹等方法进行胆管修复[6]。本组4例均为术中发现胆管损伤，并及时处理。围绕术中胆管损伤处理的主要体会有：（1）本组中2例患者为胆管横断伤，多由解剖认知错误或术者误将胆总管当成胆囊管切断引起，术中发现及时，采用中转开腹检查胆管横断伤的损伤情况，如果无电凝伤和胆管组织的缺失可考虑行胆总管断端吻合同时放置T管做内支撑引流。注意不可过多游离损伤胆管造成胆管血供受限，影响吻合口愈合，为减少胆管狭窄的发生应放置合适大小的T管。（2）2例患者LC术中出现胆管缺损情况，且为胆总管至肝管汇合部缺损。LC引起的胆管损伤多为高位胆管缺损，甚至有肝管分叉部以上缺损情况出现，出现这种情况应当即中转开腹手术。清除腹腔积血积液，充分暴露肝门，探查肝门部胆管血管及周围组织的损伤情况，寻找被切断的肝管断端，此时由于肝门部解剖结构被破坏，肝管经常缩在肝门深处肝组织内，不易被发现。此时要有耐心解剖断端后，置入导管引流到腹腔外，在基层医院除非术者有相当的胆管修复经验和足够的把握，否则不建议当时修复，一期吻合发生狭窄及其他并发症的可能性太大。可于3~6个月后患者全身情况改善后再由胆管外科专科医生进行肝管Roux-en-Y空肠吻合术或肝管整形术[7]。（3）术中电钩的使用是造成的胆总管侧壁伤的另一个原因，可行腹腔镜下[8]或中转开腹手术行胆总管切开T管引流术，注意T管不宜过粗以防张力过大引起胆管壁缺血坏死，T管引流时间一般在6个月以上。

胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术术中严重的并发症之一，术者应严格遵守手术操作规程，避免术中解剖认知失误导致的严重后果。配备清晰的成像系统可为手术提供基本的保障。一旦术中出现胆管损伤，应根据术中的具体情况选择处理方案，加强基层医院胆管专科医师系统培训可提高补救效果。

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[2]余少鸿，赵嵘，温小明.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理［J］.中华腔镜外科杂志:电子版，2013，6（6）：447-449.

[3]吴金术，毛先海，杨尽晖，等.右肝管缺如与腹腔镜胆囊切除致胆管损伤［J］.中国内镜杂志，2001，7（4）：8-9，12.

[4]Pioche M，Ponchon T.Management of bile duct leaks［J］.J Visc Surg，2013，150（3 Suppl）：S33-S38.

[5]Pesce A，Piccolo G，La Greca G，et al.Utility of fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy:A systematic review［J］.World J Gastroenterol，2015，21（25）：7877-7883.

[6]Baillie J.Endoscopic approach to the patient with bile duct injury［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，2013，23（2）：461-472.

[7]Pekolj J，Alvarez FA，Palavecino M，et al.Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained during 10，123 laparoscopic cholecystectomies in a high-volume referral center［J］.JAm Coll Surg，2013，216（5）：894-901.

[8]Pitt HA，Sherman S，Johnson MS，etal.Improved outcomes of bile duct injuries in the 21st century［J］.Ann Surg，2013，258（3）：490-499.