两种不同手术方式治疗Ⅱ型腘窝囊肿效果比较

刘志祥，王晓东，李宏斌，施俊峰，吴 波

（南通市第三人民医院骨科，江苏226006）

两种不同手术方式治疗Ⅱ型腘窝囊肿效果比较

刘志祥，王晓东*，李宏斌，施俊峰，吴 波

（南通市第三人民医院骨科，江苏226006）

目的：比较关节镜下内引流术与关节镜下清理联合改良后路开放手术治疗Ⅱ型腘窝囊肿的临床疗效。方法：将Ⅱ型腘窝囊肿患者53例随机分成A、B两组，其中A组28例手术方式为关节镜下内引流术；B组25例手术方式为关节镜下清理联合改良后路开放切除术。根据Rauschning和Lindgren分级方法评定、比较手术效果。结果：A组平均手术时间56min，B组平均手术时间76min，两组患者术后住院时间一致，均在1周左右。53例均获随访6～36个月，平均18个月。患者均无血管、神经损伤，切口愈合良好。囊肿复发情况经膝关节MRI复查明确，A组1例复发，B组2例复发，两组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而根据Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法，两组患者的术后分级结果为：A组：0级20例，1级6例，Ⅱ级2例；B组0级18例，1级4例，Ⅱ级3例。两组分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：两种手术方式治疗Ⅱ型腘窝囊肿的临床疗效均确切且相仿，但关节镜下内引流术创伤更小、手术更方便、用时更短，患者恢复更快，更加值得临床推广。

腘窝囊肿；关节镜；内引流术；切开手术

腘窝囊肿也被称作Baker囊肿，是膝关节部最为常见的疾病之一，其中与关节腔相通的Ⅱ型腘窝囊肿更是多见。既往手术方式多采用单纯后路开放手术治疗，但疗效不佳，而且复发率较高，有研究表明复发率甚至达50%以上[1]。近年来随着国内关节镜技术的成熟和普及，我科2007年10月—2014年10月采用在关节镜下处理膝关节内原发病的基础上结合内引流或改良后路开放手术治疗Ⅱ型腘窝囊肿53例，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Ⅱ型腘窝囊肿53例患者随机分成A、B两组，A组28例采用关节镜下内引流术，男12例，女16例，年龄36～73岁，平均53.6岁；B组25例采用关节镜下清理联合改良后路开放切除术，男11例，女14例，年龄38～70岁，平均52.4岁。两组间一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。所有病例均为单侧囊肿。术前常规行膝关节X线片、MRI检查。根据Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法[2]（表1），两组患者囊肿术前分级结果为：A组Ⅱ级19例，Ⅲ级9例；B组Ⅱ级17例，Ⅲ级8例。两组分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

*[通信作者]王晓东，E-mail:lzxaha@163.com

表1 Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法

1.2.1 手术方法：（1）A组：硬膜外神经阻滞麻醉。取仰卧位，常规作髌下前外、内侧各长约5 mm切口；分别置入视镜及操作器械，按膝关节镜常规探查顺序依次探查膝关节各腔室。根据探查的具体情况作相应处理：如半月板成形、关节清理、取出游离体、软骨成形等。处理完毕后，屈膝45°，将视镜经后交叉韧带及股骨内侧髁间隙伸入后内侧间室。旋转视镜，仔细探查内口，若通道内口不明显，可从膝关节后内侧向腘窝囊肿内注入美兰，探查分辨出腓肠肌内侧头，刨削器背向腓肠肌内侧头，向中线方向刨削，若见有美兰溢出即可观察到通道内口[3]，将其直径扩大至约5mm以上。然后予极度屈曲膝关节，于光影引导下，作后内侧5mm切口，自前外侧入路将视镜经扩大的内口伸入囊内，刨削器经后内侧入口置入囊内刨削囊壁。术后局部无菌敷料以弹力绷带加压包扎。（2）B组：硬膜外神经阻滞麻醉。取漂浮体位，先仰卧位，与A组同法经髌下前内、前外切口常规关节镜下探查并处理关节内的病变。完毕后改为俯卧

位，踝关节垫高，屈膝20°～30°位，于腘窝处以囊肿为中心做“S”形切口，逐层暴露，沿囊肿向基底作钝性剥离，尽量保持囊壁的完整性，并注意保护腘窝部的血管和神经，暴露至基底部后，切除囊壁，仅保留基底部少许囊壁，将残余的囊壁翻转缝于周围组织，使其开口呈敞开状，松止血带、查无活动性出血后，其内置1根引流管，深筋膜不予缝合，缝合皮下组织及皮肤[4]。术后局部无菌敷料以弹力绷带加压包扎。

1.2.2 术后处理：术后48小时内拔除引流管，膝部弹力绷带包扎1周，术后1周内主要行股四头肌等长收缩及直腿抬高功能练习。术后1周后开始膝关节主被动屈伸活动功能锻炼并可适当下地行走，将膝关节活动范围逐渐练习至正常。

1.3 疗效评价 门诊定期随访、复查，并指导功能锻炼，按照Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法（表1）对术后两组患者进行评价，并统计手术并发症。所有患者术后半年给予复查膝关节MRI，了解囊肿有无复发。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 18．0软件包进行分析，A、B两组间手术前、后Rauschning和Lindgren分级比较采用秩和检验，两组间复发率比较采用Fisher确切概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组平均手术时间56min，B组平均手术时间76min，两组患者术后住院时间一致，均在1周左右。53例均获得随访，随访时间6～36个月，平均18个月。患者均无血管、神经损伤，切口愈合良好。囊肿复发情况经膝关节MRI复查判断，A组1例复发，B组2例复发，两组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而根据Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法，两组患者的术后分级结果为：A组：0级20例，1级6例，Ⅱ级2例；B组0级18例，1级4例，Ⅱ级3例。两组分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

腘窝囊肿为腘窝内滑液囊肿的总称，分为原发性和继发性两种类型。原发性多见儿童及青少年，继发性多见于成人。前者多可自愈[5]，而后者常继发于半月板撕裂、骨关节炎、关节内游离体、痛风性关节炎等关节内病变，常常需要处理原发病后才能解决问题[6-8]。

而根据囊肿与膝关节腔的关系，腘窝囊肿又可被分为2型。I型：单纯性滑囊囊肿型，其独立存在于腘窝软组织内，与膝关节腔无关联；II型：膝关节后疝型，其基底部与膝关节腔之间有一管道结构相连通，该结构宽窄不同，形态多数呈不规则状，加压形态会发生改变[9]。尽管腘窝囊肿的具体发生机制至今尚无定论，但Ⅱ型腘窝囊肿与关节腔相通已被大多数人所认同。纪永利[10]用超声检查了19例腘窝囊肿患者，发现Ⅱ型腘窝囊肿基底部均有一蒂状管道结构与关节腔相通。Ⅱ型腘窝囊肿在临床工作中占多数，Johnson等[2]报道约51%的腘窝囊肿与关节腔相通。因此我们重点研究了Ⅱ型腘窝囊肿的手术治疗。

目前单向流通的“阀门机制”[1]是腘窝囊肿的主要发病机制的观点仍然被多数人所认同。半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊（gastrocnemius-semimembranosusbursa，GSB）为Ⅱ型腘窝囊肿的多发部位，其与膝关节腔相通，且存在“瓣膜”，当膝关节内的原发疾病引起膝关节内积液，且关节囊内压力逐渐增高，积液会通过一横向裂隙样结构进入GSB，由于“瓣膜”的存在，积液不能反向流入关节腔，从而导致了Ⅱ型腘窝囊肿的形成[11]。因此，手术治疗成功的关键在于正确处理关节内原发病损，以及在切除囊肿的同时重建关节滑液在关节囊内的正常双向流通。

以往单纯的腘窝囊肿切除术，切除囊肿后，基底部常用简单贯穿缝合或利用腓肠肌或半膜肌的腱组织修补通道等方法封闭关节囊通道，但事实证明这些方法并不能严密封闭关节囊通道，且不能持续对抗关节腔内的压力[1]。因此这种单纯的后路切除缝合法既没能解决关节内的原发病，又彻底阻断了关节液在关节囊内正常的双向流通，带来的后果是术后复发率高。

本研究中虽然两组患者所采取的手术方式有所不同，但均既处理了关节内的疾患，又扩大了囊肿与关节腔交通口，同时解决了腘窝囊肿形成的两个主要原因：关节内压力增高和关节液单向流动问题。均从根本上解决了问题，所以治疗效果都较满意、且复发率低。

因此，关节镜下内引流术及关节镜下清理联合后路开放手术均为理想的治疗Ⅱ型腘窝囊肿的手术方式，且效果相当。但是后者的缺点是术中需变换体位，较为麻烦，且后路切口创伤相对较大；与其相比，关节镜下内引流术具有创伤更小、手术更方便、用时更短，患者恢复更快的诸多优点。在已熟练掌握关节镜各种入路操作的情况下，关节镜下内引流术已成为治疗Ⅱ型腘窝囊肿的第一选择。

[1]Ko S，Ahn J.Popliteal cystoscopic excisional debridement and removal of capsular fold of valvular mechanism of large recurrent popliteal cyst［J］.Arthroscopy，2004，20（1）：37-44.

[2]Johnson LL，Van Dyk GE，Johnson CA，et al.The popliteal bursa（Baker's cyst):an arthroscopic perspective and the epidemiology［J］.Arthroscopy，1997，13（1）：66-72.

[3]Hughston JC，Baker CL，Mello W.Popliteal cyst:a surgical approach［J］.Orthopedics，1991，14（2）：147-150.

[4]徐其南.翻缝法治疗腱鞘囊肿50例疗效观察［J］.苏州大学学报：医学版，2002，22（6）：752-774.

[5]De Maeseneer M，Debaere C，Desprechins B，et al.Popliteal cysts in children:prevalence，appearance and associated findings at Mr imaging［J］.Pediatr Radiol，1999，29（8）：605-609.

[6]王文良，张华亮，刘英杰，等.关节镜下经关节腔入路治疗成人腘窝囊肿［J］.中华骨科杂志，2008，28（8）：651-654.

[7]Spina M，Sabbioni G，Tigani D.Medial meniscal cyst:a case report［J］.Chir Organi Mov，2008，92（3）：175-178.

[8]Yoo JH，Kim EH，Min KD，et al.Arthroscopic excision of the ganglion in the posterior septum by trans septal portal:report of two cases［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（8）：1047-1051.

[9]康利克.高频超声对腘窝囊肿的诊断［J］.中国超声诊断杂志，2003，4（11）：894-896.

[10]纪永利.国窝囊肿的超声诊断与分型［J］.中国医学影像技术杂志，2001，17（11）：1120-1121.

[11]朱敏，丁晶，徐永清，等.胭窝囊肿发病的解剖学基础探讨［J］.实用骨科杂志，2011，17（9）：812-813.

R684

B

2015-08-21

1006-2440（2015）05-0519-03