介入栓塞术治疗输卵管积水对体外受精-胚胎移植结局的影响

洪 鑫，丁文彬，张 勤，丁家怡，谭小芳，黄 健

（1南通市第一人民医院介入科，江苏226001；南通市妇幼保健院2影像科，3生殖中心；4南通大学附属医院介入科）

介入栓塞术治疗输卵管积水对体外受精-胚胎移植结局的影响

洪 鑫1，丁文彬1，张 勤2，丁家怡3，谭小芳3，黄 健4

（1南通市第一人民医院介入科，江苏226001；南通市妇幼保健院2影像科，3生殖中心；4南通大学附属医院介入科）

目的：探讨输卵管积水介入栓塞治疗的方法、效果及其对体外受精-胚胎移植结局的影响。方法：选取因输卵管积水性不孕行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）198例分为两组，介入栓塞组：应用介入栓塞术对单侧或双侧输卵管积水进行栓塞处理后再行IVF-ET者100例；对照组：单侧或双侧输卵管积水未处理直接行IVF-ET者98例。结果：输卵管介入栓塞组100例患者中，62例单侧输卵管积水，38例双侧输卵管积水，共计138条输卵管，137条一次栓塞成功，另1例在1个月后行二次栓塞后成功，总成功率为100%，显著有效117条（84.7%）。介入栓塞组临床妊娠率32.00%，异位妊娠率1.00%，流产率9.00%，对照组临床妊娠率15.31%，异位妊娠率7.14%，流产率20.4%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：IVF-ET术前对输卵管积水进行介入栓塞治疗，可提高临床妊娠率，减少不良的妊娠结局，值得在临床推广应用。

输卵管积水；体外受精-胚胎移植；输卵管介入栓塞术；妊娠结局

在导致女性不孕的因素中输卵管因素占1/3，输卵管积水又占输卵管因素的10%～30%[1]，输卵管积水是导致不孕症的常见原因。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）为治疗输卵管性不孕的首选方法。研究证实，输卵管积水使IVF-ET的临床妊娠率降低，自然流产率增加[2]，对输卵管积水进行预处理有重要意义。作者2012年1月—2013年6月应用介入栓塞术对输卵管积水进行预处理198例，取得了较好的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 因输卵管积水性不孕行IVF-ET 198例，均为B超和子宫输卵管碘水造影诊断为输卵管积水的患者。入选条件：（1）月经周期规则（23～32天），激素水平正常；（2）无子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、垂体下丘脑病变等妇科内分泌疾病；（3）无子宫腔畸形及子宫内膜病变；（4）无子宫肌瘤、卵巢、输卵管手术史；（5）无其他非输卵管因素导致不孕的病变，如男性不育等。将所有患者分为2组，其中介入栓塞组100例，IVF-ET术前对其输卵管积水进行介入栓塞的预处理，62例为单侧输卵管积水，38例为双侧输卵管积水。对照组98例，IVF-ET前未对输卵管积水进行预处理，58例为单侧输卵管积水，40例为双侧输卵管积水。两组年龄、窦卵泡数、基础雌二醇（E2）值、基础促卵泡生成素（FSH）等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 方法

1.2.1 输卵管介入栓塞术：患者在月经干净后进行衣原体、支原体及白带常规检查，对检查正常者在排卵前行介入输卵管栓塞术。患者取截石位，仰卧在数字减影血管造影机检查床上，常规消毒铺巾，探腔。在透视下将7F的输卵管导管通过宫颈宫腔，插至有输卵管积水侧的宫角，在0.018in导丝的导引下将3F微导管轻柔的插至输卵管的间质部和峡部，缓慢退出导丝。按照微导管进入的长度和输卵管的粗细选择合适规格的弹簧圈，弹簧圈由导丝推动，通过3F导管释放，尽量使弹簧圈的近端位于输卵管的间质部近宫角。用同样的方法对双侧输卵管积水的患者的对侧输卵管进行栓塞。最后行子宫输卵管造影（HSG），验证其栓塞的效果。术后1个月复查HSG再次验证栓塞效果，无效者可行补救性二次栓塞。。

1.2.2 栓塞疗效评价：（1）效果显著：微弹簧圈位于输卵管内，其近端距离输卵管的开口＜10mm；（2）有效：其近端距离输卵管的开口10～50 mm；（3）无效：

造影剂可越过微弹簧圈到达远端；弹簧圈移位到输卵管远端或脱落到宫腔。

1.2.3 IVF-ET助孕方案：为常规促性腺激素释放激素激动剂长方案控制性超排卵，垂体的降调节在IVF-ET助孕周期前1个月经的黄体中期进行，给予促性腺激素释放激素类似物降调节。进入IVF-ET助孕周期第3～5天开始使用促性腺激素（Gn），用药后第5～6天起行B超监测，视卵泡生长情况调整Gn剂量，每日监测卵泡和子宫内膜的发育情况，发现2～3个卵泡直径≥18mm时暂停使用Gn，当晚行HCG肌肉注射。在阴道B超引导下于诱发排卵34～36小时后取卵，回收的卵母细胞培养4～6小时后进行体外人工受精，然后体外培养72小时即受精后的第3天进行胚胎移植术。35岁以上和（或）再次助孕的患者可移植3个胚胎，35岁以下初次助孕的患者移植2个胚胎，均移植优质胚胎（胚胎评级II/6以上）。并自取卵当天开始每天进行黄体支持治疗，直到移植后的2周再进行血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）检测，移植后的第4周做B超检查，发现孕囊及胎心搏动诊断为临床妊娠，妊娠后随访至分娩。

1.2.4 观测指标：年龄、基础E2值、基础FSH值、促性腺激素（Gn）用量、窦卵泡数、HCG注射日卵泡数、HCG注射日E2值、受精率、卵裂率、临床妊娠率、异位妊娠率、流产率等。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件及Microsoft office excel进行数据处理。以例数或百分率描述计数资料，以均数±标准差描述计量资料，组间差异性比较采用t检验、χ2检验及秩和检验进行检验，P＜0.05为差异有统计学的意义。

2 结 果

2.1 输卵管介入栓塞术有效率及术后1个月复查HSG的情况 输卵管介入栓塞组100例患者中，62例单侧输卵管积水，38例双侧输卵管积水，共138条输卵管，137条一次栓塞成功，有1例在1个月后行HSG复查发现微弹簧圈移位至壶腹部，行二次栓塞后成功，总的成功率为100%，显著有效117条（84.7%）。介入栓塞组治疗过程中，未有严重并发症出现，仅出现腹部疼痛及少量阴道出血，有21例腹痛较剧烈，未经特殊处理后均自行缓解。

2.2 两组病例控制性超排卵（COH）指标比较 两组病例Gn用量、HCG注射日卵泡数比较、HCG注射日E2值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各组患者超排卵指标（COH）比较

2.3 两组病例IVF-ET和妊娠结局相关指标比较两组受精率、卵裂率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。临床妊娠率介入栓塞组明显高于对照组，差异有统计学的意义（P＜0.05），流产率、异位妊娠率对照组高于介入栓塞组，差异有统计学的意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组病例IVF-ET和妊娠结局相关指标比较 %

3 讨 论

研究显示由于输卵管积水的存在，IVF-ET临床妊娠率降低了50%，自然流产率增加了2倍[3]，其可能机制有：（1）机械性冲刷作用：积水返流到宫腔时产生机械性冲刷作用，不利于胚胎的正常着床，并造成宫腔积液，干扰胚胎与内膜接触。（2）对胚胎、配子的毒性作用：胚胎的生长过程中，对pH值、电解质、渗透压和多种生长因子都很敏感。当胚胎接触到积水时，存在于积水中的毒性物质、淋巴细胞及微生物，能直接影响和抑制胚胎发育，甚至会致胚胎发育停止及死亡。（3）降低了子宫内膜的容受性：子宫腔受到积水中的微生物、组织碎片和有毒物质的刺激会释放细胞因子、前列腺素、白细胞趋化因子和其他炎性物质，降低了子宫内膜的容受性[4]。本研究显示，在行IVF-ET前行积水输卵管栓塞，有效阻断积水对胚胎的影响，明显提高IVF-ET的临床妊娠率，降低了流产率和异位妊娠率。

目前IVF-ET前处理输卵管积水的方法主要有超声引导下输卵管积水抽吸术、输卵管伞端造口术、输卵管近端结扎术、输卵管切除术等。研究表明，简单超声引导下输卵管积水抽吸术不能增加IVF-ET的临床妊娠率、种植率和分娩率，且积水易复发[5]。输卵管伞端造口术短期亦会出现不同程度的积水复发，不仅增加了二次手术风险，而且有较高的流产及异位妊娠发生率[6]。经腹或经腹腔镜输卵管切除术和输卵管近端结扎术可明显提高临床妊娠率，减少异位妊娠的发生，缺点是会损伤系膜内的吻合动脉弓，影响卵巢的血供，会降低卵巢储备功能和超促排卵性反应性[7]。输卵管介入栓塞术用机械方法栓塞输卵管，不会影响卵巢的功能。本文对两组的Gn用量、HCG注射日卵泡数和HCG注射日E2值进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明介入栓塞术对卵巢功能无影响。

介入栓塞治疗通过介入手术在输卵管的间质部和峡部放置微弹簧圈，其作用机制如下：（1）机械的完全隔断输卵管的管腔；（2）轻度的机械性坏死组织会释放碱性磷酸酶，可导致辅助淋巴细胞的聚集和纤维血管组织的增生等，从而增加输卵管管腔的堵塞程度[8]。

导致输卵管积水患者发生异位妊娠的原因及机制尚不清楚，可能包括多方面:（1）输卵管积水时输卵管增粗，胚胎易于进入，可能积水中某些蛋白质成分与胚胎发育有关，易导致异位妊娠；（2）输卵管积水返流至宫腔，对胚胎产生"冲刷作用”，易导致着床失败；（3）输卵管积水降低内膜容受性，影响胚胎着床；（4）积水一般由逆行性感染引起，子宫内膜常伴有损伤，影响对胚胎的容受性[9]。本文对照组异位妊娠率明显高于介入栓塞组，说明在IVF-ET前，介入栓塞预处理输卵管积水能够减少异位妊娠的发生。

介入栓塞组术后1个月后复查HSG显示，微弹簧圈向远端轻度移位输卵管有59条，距离为5～30mm，可能原因有：（1）输卵管间质部和峡部呈直线且有轻度增粗的病例，微弹簧圈未与输卵管壁粘连牢固前，在患者腹压增加的情况下（如咳嗽、便秘时）易发生向远端移位。（2）输卵管壶腹部增粗，空间较大，微弹簧圈由于自身张力卷曲成团状逐渐牵拉弹簧圈滑向远端。本研究介入栓塞组中，疗效显著的病例未有异位妊娠发生，1例异位妊娠为疗效有效病例，异位妊娠的部位位于宫角与微弹簧圈之间，因此，术中应选择合适规格的微弹簧圈，释放弹簧圈应尽量使其近端位于宫角部。做好术后的宣教，告知患者在术后初期避免做导致腹压增高的运动，以减少弹簧圈向远端卷曲移位的可能，从而减少异位妊娠。

综上所述，输卵管介入栓塞术有疗效确切，成功率高、简便、无麻醉风险、经济、患者痛苦小、不会对卵巢功能造成影响等优点，可明显提高IVF-ET的成功率，降低异位妊娠的发生率，作为一种新的预处理输卵管积水的方法，有着良好的发展前景，值得在临床推广应用。

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