巨大恶性嗜铬细胞瘤合并癌栓患者一例的护理

丁洁安，程欣

(第二军医大学长海医院 泌尿外科，上海 200433)

巨大恶性嗜铬细胞瘤合并癌栓患者一例的护理

丁洁安，程欣

(第二军医大学长海医院 泌尿外科，上海 200433)

嗜铬细胞瘤又名肾上腺髓质瘤，起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，肿瘤释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱综合征。肾上腺髓质部位的嗜铬细胞瘤约占90%，恶性嗜铬细胞瘤临床上较罕见，约占嗜铬细胞瘤的10%左右[1-2]。2014年4月30日我院收治1例巨大恶性嗜铬细胞瘤合并癌栓患者，经手术及精心护理，患者顺利康复出院并随访至今，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男性，33岁，体检发现右侧肾上腺区占位3周入院。否认高血压、糖尿病和外伤手术史，既往无心慌、胸闷、手足麻木、胃肠胀气等。体检：血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率65次/min；无库欣面容，于右上腹可扪及直径约20 cm肿物，活动度可，边界尚清晰，无压痛，挤压后无血压升高。查血肾素、血管紧张素、醛固酮、皮质醇均正常，血去甲肾上腺素1544.7 pg/ml(正常<600 pg/ml)，肾上腺素和多巴胺检测属于正常范围。上腹部增强CT提示，右侧肾上腺区可见大小18.4 cm×16.7 cm肿瘤，增强后强化明显，与肝下缘关系密切，压迫腔静脉及右肾动、静脉，肿瘤周围血管曲张；诊断为右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，皮质腺癌待排。术前两周予以酚苄明(10 mg)口服，2次/d；监测血压，心率正常；术前3 d扩容。2014年5月7日在全身麻醉下行右侧肾上腺切除。手术采用经右侧第八肋间胸腹联合切口，发现肿瘤表面血管怒张，与肝下缘、十二指肠、肾蒂血管和腔静脉粘连紧密，依次钝、锐性分离肝下粘连部分和与肾上极之间组织，保护好右肾血管。沿腔静脉外侧向近心端游离，找到右侧肾上腺中央静脉，发现中央静脉宽约1 cm，手指可扪及静脉内有可滑动性肿物，考虑中央静脉内癌栓可能。完整切除肿瘤，腔静脉端以5-0 CV缝线关闭。术中触碰挤压肿瘤时血压略有波动，最高达到160/100 mmHg。胸腔放置闭式引流，腹腔留置套管引流。肿瘤切面呈灰红色，包膜完整，中央静脉内可见一完整癌栓。术毕回病房，备血管活性药物。术后常规补液，适当补充胶体。未给予抗生素。术后第3天拔除胸腔闭式引流管和腹腔引流管，第8天出院。术后病理提示，右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，静脉内可见瘤栓形成。该患者术后恢复顺利，无并发症发生，血压平稳，切口愈合良好，于术后第8天出院，并随访至今。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 该例患者嗜铬细胞瘤直径达到18 cm，与肝脏、腔静脉和肾血管粘连，因此相对于一般的嗜铬细胞瘤，手术风险更大。术中容易损伤周围器官，甚至切除右肾，且CT提示该瘤血供异常丰富，侧枝血管形成，预示肿瘤活性较强，易导致术中血压剧烈波动[3]。因此，术前护士应对患者及家属进行充分宣教，主要包括手术方式、手术风险、术前及术后的注意事项。同时，鼓励患者与医护人员沟通交流，及时动态掌握患者的心理，帮助其缓解恐惧、焦虑的情绪，树立战胜疾病的信心。充分说明积极、乐观的情绪对疾病康复的重要性，支持家属陪伴，给患者心理上带来亲切感和慰藉。

2.1.2 血压监测 高血压是肾上腺嗜铬细胞瘤典型症状之一，同时伴有头痛、心悸、恶心、呕吐、面色苍白、视力模糊、心前区紧迫感等[4]。体积巨大，血供丰富的肿瘤更容易出现高血压危象，尽管该患者术后证实为静止型嗜铬细胞瘤，但术前还是应予以充分足量的药物准备和密切的血压心率监测。遵医嘱按时按量给予α受体阻滞剂酚苄明控制血压，用药期间告知患者服药后应注意卧床休息，避免体位的改变引起体位性低血压；若血压出现剧烈波动应及时通知医生给予处理。

2.1.3 扩容治疗 由于嗜铬细胞瘤分泌的血管活性物质，使血管收缩导致血压升高，而术后血管活性药物分泌骤减致血管扩张使相对有效血容量不足，因此术前必须扩充血容量，避免血压大幅度的波动。本患者每日输入胶体500 ml、晶体1000 ml，输液过程中密切观察血压变化，控制输液速度防止心力衰竭的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 常规监测 患者安返病房后给予去枕平卧位并将其头偏向一侧，24 h心电监护监测生命体征的动态变化，并做好记录，及时发现问题及时汇报处理。巨大嗜铬细胞瘤切除术后儿茶酚胺分泌骤减，极有可能发生顽固低血压，因此应常备血管活性药物(儿茶酚胺类)，应对术后严重低血压出现，通常这类药物以微泵方式泵入，剂量依据血压的变化及医嘱调整。

2.2.2 疼痛护理 本例患者采用胸腹联合切口，术后疼痛感较为明显。我们采用长海痛尺评估患者疼痛程度，并告知患者缓解疼痛的措施。(1)告知患者疼痛原因并给予关怀；(2)通过分散患者注意力方式，变换舒适体位与减轻切口张力来缓解疼痛；(3)必要时遵医嘱给予止痛药物进行止痛，30 min后观察止痛效果，并监测血压变化，并做好记录。

2.2.3 引流管护理 本例患者采用胸腹联合切口，术毕分别留置胸腔闭式引流管和腹腔双套管引流。针对胸腔闭式引流管，应保持管道的密闭性和引流通畅，鼓励患者咳嗽、深呼吸锻炼及变换体位，利于胸腔液体排出，促进肺扩张。腹腔双套管引流应注意引流液性状。本例手术创伤大，肝脏创面剥离时可能引起小胆管漏，肿瘤和十二指肠、肾血管粘连，中央静脉汇入腔静脉处以血管缝线缝合，术后如引流出胆汁或大量血性液体，应考虑胆漏、十二指肠损伤或继发性出血，须立即通知医生。

2.2.4 潜在并发症观察 (1)肾上腺危象。该患者肿瘤大小为18.4 cm×16.7 cm，术中切除同侧肾上腺，术后容易发生肾上腺功能不全甚至肾上腺危象。当患者出现恶心呕吐、软弱无力、发热、心率加快、血压下降等症状时[5]，应考虑肾上腺皮质功能不足的可能，可遵医嘱给予氢化可的松静脉滴注，连用3～5 d后可改口服泼尼松治疗。(2)肺栓塞。该患者右肾上腺中央静脉存在癌栓，尽管癌栓完整取出，但不排除小栓子脱落可能。术后须密切观察患者有无出现不明原因面色苍白、冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状。若出现以上症状时，应高度怀疑急性肺动脉栓塞，立即给予绝对卧床休息、高浓度吸氧，监测血压并通知医生。

3 讨论

恶性嗜铬细胞瘤患者5年生存率为36%，多在发现转移后3年内死亡，预后不佳。恶性嗜铬细胞瘤的诊断不依赖于病理证据。如在远离原发肿瘤部位以外的非嗜铬组织区域出现转移灶，如骨、淋巴结、肝、肺等，则可确诊恶性嗜铬细胞瘤。局部浸润和肿瘤细胞的分化程度均不能区分良恶性，影像学检查有较大诊断价值，特点可概括为：(1)肿瘤巨大，中央可有坏死或钙化；(2)周围浸润、合并淋巴结肿大或静脉内癌栓。本例虽然随访时间仅3个月，而且尚未发现其他部位转移灶，但由于肿瘤巨大，强化明显，中央静脉内明确癌栓形成，因此临床应诊断其为恶性嗜铬细胞瘤，应密切随访。

本例患者嗜铬细胞瘤巨大，而且合并癌栓，与肝、肾蒂、腔静脉和十二指肠关系密切，手术风险大，因此在治疗上有别于常规的经腹或经腰手术。经胸腹联合切口可以充分暴露肿瘤上下极和内侧，有助于保护重要器官和大血管。如遇有中央静脉癌栓等特殊情况，也可以灵活处理。护理应针对本例患者治疗的特殊性和术中的具体情况，尤其在心理护理、引流液观察和潜在的致命并发症的先兆表现观察等方面，采取个体化的护理措施。

嗜铬细胞瘤；恶性肿瘤；护理

[1] de Toma G,Letizia C,Cavallaro G,et al.Malignant pheochromo-cytoma.Personal experience,review of the literature[J].Ann Ital Chir,2002,73(4):413-418.

[2] Rao F,Keiser H R,O’Connor D T.Malignant pheechromecytoma chromaffin granule transmitters and response to treatment[J].Hypertension,2000,36(6):1045-1052.

[3] Scholz T,Schulz C,Klose S,et al.Diagnostic management of benign and malignant pheochromocytoma[J].Exp CIin Endocrinol Diabetes,2007,115(3):155-159.

[4] Sawka A M,Young W F,Schaff H V.Cardiac phaeochromocytoma presenting with severe hypertension and chest pain[J].Clin Endocrinol(oxf),2001,54(5):689-692.[5] Bouillon R.Acute adrenal insufficiency[J].Endocrinol Metab C1in North Am,2006,35(4):767-775.

(本文编辑：郁晓路)

2014-10-07

2015-02-27

丁洁安，本科，护师，主要从事泌尿外科临床护理工作

程欣，E-mail：judykeepme@sina.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.10.019

R736.6

A

1008-9993(2015)10-0056-02