改良箱式训练法在妇科腔镜培训中的应用

李莉芳，冯翰，文仲勇，黄浩*

(1．南方医科大学附属南海医院，广东佛山528200;2．景德镇市第一人民医院，江西景德镇333000)

●临床教学

改良箱式训练法在妇科腔镜培训中的应用

李莉芳1，冯翰2，文仲勇1，黄浩1*

(1．南方医科大学附属南海医院，广东佛山528200;2．景德镇市第一人民医院，江西景德镇333000)

目的:评价改良箱式训练法在妇科腔镜培训中的效果。方法:40名实验对象随机分为2组，每组20名，实验组采用改良模拟训练箱练习腹腔镜基本操作技能，对照组采用传统模拟训练箱练习腹腔镜基本操作技能。在临床腹腔镜手术操作中采用自定的评分系统评价两组学员的培训效果。结果:两组学员的得分有显著差异，实验组明显优于对照组。结论:改良模拟训练箱较传统模拟训练箱能更有效的提高培训者的妇科腔镜操作技能，值得推广。

腹腔镜;基本技能;培训;模拟训练;妇科

目前国内腹腔镜在妇科领域的应用日益广泛，呈高速发展态势，对高质量的妇科腔镜医生需求量很大。我国的腹腔镜技术专科培训尚处于起步阶段，制度、章程有待不断完善，培训效果也有待不断提高［1］。

我院作为《卫生部四级妇科内镜手术培训基地》，在学员培训过程中摸索出了一套有效、可行的经验，今就如何使无腔镜经验的医师快速、高质量的由模拟训练培训阶段进入到临床实践培训阶段介绍我院的培训方法。

一、材料和方法

(一)材料。

普通腹腔镜训练箱;阶梯训练箱(在普通训练箱内置入自制楼梯状三阶梯平台，高度差为5cm，三阶梯平面面积均为15cm×20cm，三阶梯平面以女性骨盆两侧髂棘间径23-26cm，骶耻外径18-20cm为参考依据，模拟女性盆腔立体空间，沿箱体纵轴两侧各置一个;腹腔镜操作系统一套;模拟训练器械若干。

(二)研究对象和方法。

我院培训基地进修医生40名，随机分为2组，阶梯训练组(使用阶梯训练箱训练)及普通训练组(在普通训练箱箱底平面训练)。纳入标准:均为女学员，无腹腔镜技术基础，有3年以上妇科临床工作经验，40岁以下。均采用2人一组轮流训练的方式，一人持镜一人练习，每人每天总练习时间120分钟，为期2周。

训练内容包括:拾物训练、定位训练、剪切训练、分离训练、打结训练、缝合训练［2］。

模拟训练后进入临床测试，内容为腔镜下腹膜缝合，选子宫次全切及子宫全切术后患者，学员上台进行腹腔镜下腹膜缝合。根据现场及术后录像回放评分。评分标准包括以下三方面:(1)操作时间满分30分:10分钟之内完成30分，每延长2分钟扣3分。(2)动作质量满分40分:进针方向不当损伤腹膜后组织导致出血者立即结束考核总分记0分;任何环节用力不当撕扯破腹膜扣20分;缝线打死结导致不能继续缝合者一次扣20分;不能自如控制针线所导致的动作不连贯(如不能按意愿一次准确夹持针并调整针尖方向，或夹持针后滑脱)每次扣2分。(3)缝合质量满分30分:以针间距1cm，进针点距腹膜边缘0．5cm为标准，每处不合标准扣2分。以上各项评分细则，国内尚无统一标准，均以我院多年来培训学员经验并参照学员反馈意见，为依据而设定。

数据以(Mean±SD)表示，用SPSS 13．0软件进行统计分析，两组临床评分比较采用配对资料t检验。

二、结果

考核成绩比较:使用改良的阶梯训练箱的阶梯训练组在操作时间明显短于普通训练组，缝合质量和缝合效果得分明显高于普通训练箱训练组(见附表)。说明在三维空间操作的方位感，操作时的力量控制和用力方向把握方面阶梯训练法明显优于普通训练组，可全面模拟妇科腔镜真实手术，从而有助于无腔镜经验的医师快速提高操作技巧以进入到临床实践培训阶段，对初学者来说是有效简便的训练方法。

附表采用不同训练箱考核成绩比较

三、讨论

在我国，有相当一部分医学院校开展的手术学教学方式仍然建立在传统的开放手术技能培训模式上，较少涉及微创外科领域，医学生在学校基本未得到腹腔镜手术操作的训练，甚至可独立进行腹腔镜手术的医师中也有人尚未参加过培训，缺乏术前的基本训练练习。造成这种局面的原因一方面是由于经费不足、培训中心及老师有限、训练设备昂贵;另一方面是因为缺乏规范化的手术训练器和标准，阻碍了部分手术的推广和应用［3］。腹腔镜手术的操作方式与传统开腹手术不同，医生必须一边看着显示器的二维图像，一边克服“镜像效应”和缺乏触觉反馈的困难完成手术，对医生的技术要求更高。特别是近几年单孔腹腔镜手术兴起，所有的器械都通过脐部一个切口通道进入腹腔进行操作，更增加了手术的难度［4］。

我院培训主要有两个大阶段，第一阶段为模拟器训练及考核，第二阶段为临床手术训练及考核，第一阶段考核合格才可进入第二阶段。但在以往的培训实践中发现第一阶段中成绩优良的学员与成绩中等的学员相比，在第二阶段的表现差别并不大。我们对此进行了探索，技能的获得分三个阶段:认知阶段、整合阶段和自觉阶段［5］。认知阶段外科医师获得了手术关键步骤的理论知识。整合阶段，受训者的手术操作步骤分明，非常讲究技术性，很少有连贯性，水平也不太稳定。随着时间推移，通过练习和接触，受训者获得顺利完成手术任务的心理运动技巧到达自觉阶段，此时完成手术任务几乎不需要认知上的灌输，变得自觉。成绩优异的学员只是在箱式训练时较快的进入了第三阶段即自觉阶段，遗憾的是，由于普通训练箱的的训练平面在箱底，是二维的，基于其上的训练所形成的空间感及方向感与妇科临床手术的需要不符合，从而导致所有学员进入临床操作训练后又回到了认知阶段。

腹腔镜技术学习的模拟训练方法主要有训练箱模式、动物模式、虚拟现实模式，其各有优缺点，比如虚拟现实方式造假太高不适合大面积推广，动物模式价格较贵、过程复杂、可重复性差［6］，综合考虑我们选择我们对训练箱进行改良，两侧加阶梯装置，可提供与人体盆腔相似的空间感;采取两人一组，持镜者与练习者轮流替换的方式训练，即减少了训练者的模拟操作与临床手术操作的差异，又使持镜者对空间感有更精准的把握，通过两个位置的体会，可得到更好的培训效果。

腹腔镜操作技术熟练、精确程度目前没有统一的评价标准，我们认为在训练仪中的操作水平不能替代实际操作能力，我们采用真实的临床操作，并对操作提供相对量化、统一的评分标准，能够很好的对学员提供一个学习曲线及评价平台。我们通过腹膜缝合评分法判断其效果，理由如下:(1)安全保质，解剖简单、不涉及重要器官且缝合动作单一，由初学者操作相对安全;手术结尾时进行缝合从而不会因为学员参与培训而影响手术质量。(2)统一性强，不同患者腹膜解剖结构差异小，导致缝合的难度差异小。(3)空间感全，盆腔类似一个漏斗，缝合路线类似于一个U字形放入漏斗，U的两端是卵巢固有韧带断端腹膜，U的底端是宫颈残端或阴道残端的位置，绝大部分妇科手术都是在这个范围内操作的;缝合又要求在U线的每个点上有局部的空间感及精细的操作技巧。所以我们认为缝合腹膜过关是可以开始进行下一步手术培训的标志，本实验中阶梯训练组取得了优于普通组的成绩。

阶梯训练法即具有传统箱式训练法经济、易推广的优点，又达到了模拟场景更加逼真，能真实地训练手术医师在腹腔镜手术中的空间感、方向感及动作手感的效果;在实践中可缩短培训时间，提高培训质量，值得推广。

［1］王文营，张道新，田野．泌尿外科内镜教学与规范化培训［J］．医学教育，2012，11(9):726-727．

［2］李玺，郭卫平，陈图锋，等．普通外科实习生进行腹腔镜基本功培训的探讨［J］．中国高等医学教育，2012，1:76-78．

［3］郑晨，宋成利．腹腔镜手术模拟训练系统的研究现状与分析［J］．中华消化外科杂志，2012，11:397-400．

［4］Subramonian K，DeSylva S，Bishai P，Thompson P，Muir G．Acquiring surgical skills:a comparative study of open versus laparoscopic surgery［J］．Eur Urol，2004，45:346-351．

［5］李秀华，李智．简易腹腔镜模拟训练装置［J］．中外医疗，2010，29(26):173-173．

［6］张巧玉，成争先，张宏珍，等．妇科腹腔镜手术教学方法的探讨［J］．医学教育探索，2009，8(11):1414-1415．

The Effect of Improved Gynecological Laparoscopic Training Box

Li Lifang1，Feng Han2，Wen Zhongyong1，et al
(1．Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University，Foshan 528200，Guangdong，China; 2．Jingdezhen First People＇s Hospital，Jingdezhen 333000，Jiangxi，China)

Objective:To evaluate the effect of improved gynecological laparoscopic training box．Methods:40 students were random ly divided into two groups，the experimental group used improved gynecological laparoscopic training box，while the controlgroup used the traditional gynecological laparoscopic training box．Result:The scores of the experimental group were significantly better than the those of the controlgroup．Conclusion:Compared with the conventional training box，improved boxmore effectively improve students＇gynecological laparoscopic operation skills．

Laparoscopy;Basic skills;Training;Simulation training;gynaecology

G72

A

1002-1701(2015)02-0088-02

2014-05

李莉芳，女，学士，主任医师，研究方向:妇科微创手术和妇科肿瘤。

*通讯作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．02．046