中美小儿外科医师培训的比较研究

单炯，吴晔明，潘伟华，刘世萍

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海200092)

●教育管理

中美小儿外科医师培训的比较研究

单炯，吴晔明*，潘伟华，刘世萍

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海200092)

中美两国小儿外科医师培训的历史、模式、计划与要求都存在很大差别。通过两者比较，讨论我国儿外科医师培训中存在的一些问题，并借鉴美国培训的优点提出建议。

小儿外科;医师培训

一、历史

美国儿外科医师培训源于第一次世界大战后。1937年，波士顿儿童医院外科主任Ladd开展了首个针对儿外科医师的正规培训项目［1］。一批诸如Orvar Swenson，William Clatworthy等儿外科先驱，先后经由培训分赴美国各地复制该培训模式，至二次世界大战后，全美已先后成立十余处儿外科培训点。鉴于各大医院及医学院仍在不断申请或尝试建立新的儿外科培训点，1965年Glatworthy经由美国儿科学会(AAP)外科分会成立相关教育委员会以统一各培训点培训要求，仅有11家单位符合培训要求;同一时间，美国外科学会(ABS)也在积极筹划成立儿外科专业学会，1975年随着第一次儿外科专业准入(执业执照)考核实施，全美儿外科学会(APSA)也由儿科学会(AAP)转入全美外科学会，相关培训计划也逐渐转由外科学会统筹，至2010年全美包括加拿大有儿外科医师培训点49处。美国的儿外科住院医师培训日臻完善。师资队伍训练有素，培训项目包括培训结构、管理、评估和认证始终保持高标准［2］。

在我国，小儿外科起于50年代初，马安权、佘亚雄、张金哲、童尔昌等小儿外科先驱受到欧美国家的影响，在国内开始从事小儿外科专业。五十年代中期，北京、上海、天津、武汉等地具备了相当规模的儿外科病区，但基本上以小儿普外科为主。直到七十年代，陆续成立小儿骨科、小儿泌尿外科、小儿心血管外科专业。1980年，中华医学会儿科学会小儿外科学组成立。至此，我国的儿外科医师培养更趋于正规化、专业化。在上海，儿外科住院医师规范化培训开始于1988年。当时的住院医师以医院职工身份在本院接受培训，且主要是本科学历者。2005年，上海交通大学医学院试点开展高校统一管理附属医院的住院医师规范化培训工作，明确规定不同学历的住院医师都必须接受规范化培训。2010年，上海市住院医师规范化培训在全市范围内正式启动，住院医师由原来的单位人变为“行业内社会人”，儿外科作为二级学科被列为住院医师规范化培训科目之一。

二、培训模式

在美国要想成为儿外科医师，学生需完成4年普通高等教育本科和4年医学院教育，后由本人申请，经美国国家住院医师选拔计划(National Resident Match Program，NRMP)匹配成功，取得外科住院医师资格，进入外科住院医师培训。经过3年外科住院医师培训并通过考试获得外科独立行医资质，方可选择儿外科专科培训［3-4］。儿外科学会根据其专业未来对医师数量的需求以及各培训点的培训能力提前公布每年招收的学员人数，欲参加培训者首先需要通过全美儿外科学会教育委员会统一组织的遴选考试。完成2年儿外科专科医师(fellow)培训并经考核获得小儿外科认证后可申请儿外科主治医师(attending)职位。

在我国，临床医学专业除本科五年制以外，现行的研究生学制多样化，包括三年制、五年制、七年制、4+4以及八年一贯制。在上海，2010年及以后的临床医学应届毕业生，若选择做儿外科医师，首先需要通过经上海市卫计委认定的具有儿外科住院医师规范化培训基地的培训医院自行组织的招录考试，录取后接受为期3年的培训，经培训并通过上海市住院医师规范化培训结业综合考试，获得儿外科住院医师规范化培训合格证书，方可以单位人身份被有儿外科专业的医疗机构正式招录为职工。2014年起，上海市卫计委即将对全市的儿外科专科医师培训基地进行认证，专科培训启动意味着现已获得住院医师培训合格证书的儿外科医师，将以单位人或委托单位委托培养的身份，在通过认证的专科培训基地接受为期3年的儿外科专科医师培训。

三、培训计划及要求

从文字表述而言，培训计划及要求是中美两国在儿外科医师培训中最为接近的内容，但具体实施中却存在着显著的差异。

全美的儿外科专科培训计划至少为2年，而国内却存在不同选项。由于前面提到的研究生学制多样化问题，上海现有的四家儿外科住院医师培训医院根据受训者的研究生学历背景，对培训细则规定的3年培训期均相应缩减(见附表)。

在培训要求上，对中美2位培训医师的培训记录进行比较。Dr．Mak，MD，2007年7月至2009年6月，于美国芝加哥大学儿童医院，接受儿外科专科培训。邬医生，儿外科临床七年制硕士毕业，2010年8月至2012年7月，于上海交大医学院附属新华医院，接受儿外科住院医师培训。通过比较，两者在培训期间以主刀或一助完成的手术例数及各类手术比例如下(见图1、图2)。

附表新华、儿中心、儿童、儿科医院对研究生学历受训者培训期规定

图1 中美儿外科医师培训阶段各类手术例数比较

图2 中美儿外科医师培训阶段各类手术比例比较

如图可见，美国医师的手术例数较我国医师多。从手术疾病谱比较，两位医师完成的手术都以腹部和小儿普外手术为主。美国医师接诊的创伤病人明显高于我国，而我国儿外科医师的泌尿外科手术量高于美国。由于两国学科设定的区别，我国儿外科医师在住院医师培训阶段还接受小儿骨科和小儿神经外科的培训。两位医师在内镜、小儿心胸外科、小儿头颈外科的手术量在各自总手术量所占比例较接近，但在内镜方面，我国医师的学习内容相对单一，仅有胸腔镜、食管扩张、膀胱镜的操作记录，而美国医师还有食管镜、喉镜/支气管镜、结肠镜和乙状结肠镜的操作记录。

四、问题

美国模式始终由专业学会为主导，更多地体现专业的要求，同时在受训医师能力考核上做到全国统一，杜绝地区差异;反观国内儿外科培训，培训主体为各地卫生监管机构，并责成相关地方学会制定培训计划、考核指标并组织准入考核。虽然在短期内这一模式有利于调动现有资源实现专业培训，然而却难以克服长期以来已形成的地区差异，长此以往，儿外科医师临床能力的地区差异将进一步加剧，根本上阻碍了国家正在组织实施的医师流动政策。

值得指出的是，由于全美专科医师平均薪资水平明显高于普外科，少有专科医师招收不足的现象，从而保证专科医师的临床业务能力。国内目前的儿外科医师培训处于相对尴尬的境况。儿外科住院医师的培训过早专业化，受训对象来源不一且遴选局限于各培训机构，没有统一的遴选标准。为照顾不同学历受训对象，对住院医师培训年限采取了区别对待，从而缺乏统一的培训计划。可以想像，短时间的培训计划最终导致的是受训者临床积累匮乏进而降低培训质量。何况国内目前普遍重视的医学研究生教育均倾向于科学学位(phD)，硕士、博士共计6年的研究生阶段很少接触临床病例，因此，根据学历缩减培训期的做法显然是不合理的。更严重的是，由于一些培训单位错误地将受训对象视为廉价劳动力，故争相招收的学员数超过自身培训容量，造成受训者主管床位数降低，上述状况最终都将影响培训质量。

中美两国的儿外科专科医师准入机制上的本质区别，导致两者在培训要求上几乎没有可比性，这可以从Dr．Mak和邬医生完成的手术难易程度中看出。如前所述，由于美国的儿外科医师已经过3年外科住院医师培训且具备外科医生资质，其临床技能可以在很多大手术中担任主刀或一助。而我国的儿外科培训过早专业化，缺少3年的外科住院医师经历，一部分住院医师在培训第一年尚未考取国家执业医师资格，因此，即使有担任主刀或一助的机会，也往往以阑尾切除术、体表肿块切除术等手术为多，而在其他如肿瘤或腔镜手术以及一些大手术中只能担任二助或三助。

五、建议

2014年伊始，国家七部委联合发文，在《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》中，明确指出，到2015年，各省(区、市)全面启动住院医师规范化培训工作;到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训［5］。

在医疗体制改革的大背景下，着眼于我国国情，较之起步、规范及完善经历近半个世纪的美国模式，我国的儿外科专科医师培养方案实难做到一步到位，需要对我国现有的传统培训模式进行规范，多管齐下，稳步推进。

第一，在当前住院医师规范化培训试点工作推进过程中，逐步将培训主体由各地方卫生主管或监管机构转移至全国性专业学会统筹(如中华医学会儿外科分会)，从而实现真正意义上的全国统一标准，杜绝不符合培训资格或条件的培训机构由于地方行政因素而招收学员并最终赋予其专科执业资质，从而保证受训人员具备基本统一的临床水准参与专科执业。

第二，临床医学研究生教育多样化的现状应得到重视。尤其是科学学位与专业学位研究生培养后的不同走向应进一步明确。单一科学学位(phD)获得者不得从事临床医疗执业。长学制医学临床教育是国际通行的做法，临床医学博士培养的严进严出有助于从医学生的遴选阶段即保证较高水准。另外，上海市推行的“临—住项目”:5年制本科毕业后，接受3年住院医师规范化培养和专业学位硕士研究生教育相结合，在培训结束后同时取得国家执业医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书、硕士研究生毕业证书和硕士学位。这是专业学位研究生教育的改革创新，有待在今后的实践中探索与完善。

第三，不仅是美国，国外普遍将儿外科培训列入专科培训阶段，换言之，只有具备大外科执业资质的住院医师方具备申请儿外专科培训的资质［6］。我国地域广阔，大量的县一级医院并不具备实施儿外科手术的医疗能力，事实上，一部分普外科医师以成人手术的规范错误地进行儿外科手术、成人泌尿外科医师实施儿童泌尿系统的整形手术，骨科医师不顾儿童生长发育的特点对儿童实施无差别手术，此种现象不胜枚举。要改变这一现状，只有通过规范儿外科专科培训方能达成。但是，儿外科医师培训过早专业化所导致的执业范围狭窄，不适合地方性或综合性医院执业。只有在获得外科执业资质的住院医师中进一步培训儿外科专科医师，才能根本上解决上述困境。因此，是否逐步取消儿外科住院医师培训基地，而将儿外科作为外科住院医师培训结束后的一个专科医师培训学科，值得思考。

第四，重视专科医师的劳动价值，提高专科医师收入水平。专科医师培养的投入成本决定了其劳动价值，如果缺乏必要的补偿机制，上述建议均不可能得到有效的实施效果。以美国为例，其专科医师年收入水平普遍较其相关大科医师高三分之一，从而有助于提高专科医师的遴选水准。当然这牵涉到医疗定价、全民健保以及相关补偿机制的完善，需要政府部门统筹实施。

［1］Moritz M．Ziegler．Pediatric Surgical Training:An Historic Perspective，a Formula for Change［J］．Journal of Pediatric Surgery，2004，39:pp1159-1172．

［2］Haile T．Debas，Barbara L．Bass，Murray F．Brennan，et al．American Surgical Association Blue Ribbon Committee Report on Surgical Education:2004［J］．Annals of Surgery，2005，241:1-8．

［3］Ajit K．Sachdeva，Richard H Bell，L．D．Britt，et al．National Efforts to Reform Residency Education in Surgery［J］．Academic Msdicine，2007，82:1200-1210．

［4］Richard H．Bell Jr．Graduate Education in General Surgery and Its Related Specialties and Subspecialties in the United States［J］．World JSurg，2008，32:2178-2184．

［5］关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见［Z］．国卫科教发［2013］56号．

［6］C．Driller，A．M．Holschneider．Training in Pediatric Surgery-A Comparison of 24 Countries in Europe and Other Countries Around the World［J］．Eur JPediatr Surg，2003，13:73-80．

Com paring Training for Pediatric Surgeon in US and China

Shan Jiong，Wu YeMing，Pan WeiHua，et al
(Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，200092，Shanghai，China)

Trainings for pediatric surgeon are hugely different in their histories，models，planning and requirements．To resolve the issues concerning pediatric surgeon training in China are discussed，recommendations aremade with reference to strengths of American model．

pediatric surgery;training

G72

A

1002-1701(2015)02-0029-03

2014-08

单炯，女，儿科学硕士，主治医师，研究方向:住院医师规范化培训教学管理。

*通讯作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．02．016