吸入糖皮质激素致上气道曲霉病1例报告

叶晓芬金美玲蔡映云吕迁洲

（1. 复旦大学附属上海中山医院药剂科 上海 200032；2. 复旦大学附属上海中山医院

呼吸病科 上海 200032；3. 复旦大学附属上海中山医院老年病科 上海 200032）

药师实践

吸入糖皮质激素致上气道曲霉病1例报告

叶晓芬1*金美玲2**蔡映云3吕迁洲1

（1. 复旦大学附属上海中山医院药剂科 上海 200032；2. 复旦大学附属上海中山医院

呼吸病科 上海 200032；3. 复旦大学附属上海中山医院老年病科 上海 200032）

1例44岁女性哮喘患者，长期未规范治疗。1年前因哮喘急性发作使用射流雾化吸入布地奈德混悬液治疗，出现声嘶、咽喉疼痛等症状，考虑为吸入糖皮质激素引起的局部不良反应。2个月前，痰真菌培养示黄曲霉阳性，纤维支气管镜检查见会厌声带有明显的白斑附着。临床医师和临床药师讨论后考虑有吸入糖皮质激素所致上气道真菌感染可能，给予口服伏立康唑（0.2 g、q12h）治疗，患者声嘶、咽喉疼痛等症状明显好转。

哮喘 吸入糖皮质激素 上气道曲霉病

哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，需要长期规范的抗炎治疗，而吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroids, ICS）是首选用药[1-2]。ICS因是局部给药，全身不良反应较小，局部不良反应主要有声嘶、咽喉疼痛和假丝酵母菌感染等。本文报告1例较罕见的ICS引致上气道曲霉病病例的情况。

1 病史摘要

某患者，女性，44岁。有幼时哮喘史，4 ~ 7岁间曾反复出现咳嗽、喘息等症状，但7岁后未再发作。10年前再次出现气喘、咳嗽等症状，当地医院诊断为哮喘，经治疗后缓解，但未使用长期控制药物。4年前，症状又再次出现，我院诊断为哮喘，给予沙美特罗替卡松（50/250 μg、bid）长期吸入治疗，但患者未规范使用。1年前，患者因哮喘急性发作至当地医院住院治疗，接受射流雾化吸入布地奈德1 mg联合复方异丙托溴铵2 ml、tid治疗共20 d余，期间出现声嘶、咽喉疼痛等症状，考虑为ICS引致的局部不良反应，且出院后声嘶和咳嗽症状也未改善。2个月前，患者因胸闷以及喘息、咳嗽较前明显加重并咳黄黏痰（无发热、胸痛、盗汗等）又至当地医院就诊。查血清免疫球蛋白E（immunoglobulin E, IgE）水平为130.9 IU/ml；痰细菌培养示阴性；痰真菌涂片见真菌菌丝，痰真菌培养示黄曲霉和白假丝酵母菌阳性；胸部CT检查未见明显异常；纤维支气管镜检查见会厌声带黏膜充血并有明显的白斑附着，双侧支气管黏膜炎性改变。给予甲泼尼龙抗炎、支气管扩张剂平喘和口服伏立康唑（0.2 g、q12h）抗真菌治疗，患者症状好转，同时声嘶、咽喉疼痛等也逐渐好转。用药1个多月后，患者自行停用伏立康唑，咳嗽和声嘶又趋明显，为进一步诊治遂来我院就诊。患者有过敏性鼻炎，无其他基础疾病；对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏；否认有吸烟、饮酒等不良嗜好。

体格检查：无阳性体征。

辅助检查：血清变应原特异性IgE检测示户尘螨和霉菌类阳性，其余阴性；纤维支气管镜检查未见明显异常。

诊断：支气管哮喘；上气道霉菌感染？

2 临床药师的分析和建议

ICS的全身不良反应较小，故其局部不良反应是影响患者治疗依从性的一个重要因素。ICS的局部不良反应主要包括声嘶、咽喉不适、口咽部假丝酵母菌病和咳嗽等，临床试验中的总发生率为5% ~ 10%，而对患者问卷调查结果则显示总发生率高达55% ~ 58%[3]。Dubus等[4]通过对儿童哮喘患者进行问卷调查和临床检查，发现接受ICS治疗的哮喘患儿出现至少一种局部不良反应的比例＞60%。

本例患者接受射流雾化吸入ICS后出现声嘶、咽喉疼痛，主要考虑为ICS引致的局部不良反应。临床药师询问后得知，患者并未做到雾化吸入后及时漱口。射流雾化吸入ICS的剂量较大，加上患者漱口不及时，ICS的局部不良反应发生率更高。患者除声嘶、咳嗽外，还合并了上气道曲霉感染。临床药师查阅国内外文献，但未见有ICS相关性上气道曲霉感染的报告。基于患者痰培养曲霉阳性、纤维支气管镜检查见白斑附着，且伏立康唑治疗有效、停用则症状加重，仍考虑为上气道曲霉感染，建议继续口服伏立康唑治疗。同时，降低ICS剂量，改以联用口服白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠，10 mg、qn）维持哮喘控制。此外，向患者强调吸入ICS后及时进行深漱口的重要性。

处方：口服孟鲁司特钠（10 mg、qn）、吸入布地奈德福莫特罗（160/4.5 μg、bid）、口服伏立康唑（0.2 g、bid）。

3 随访和结果

用药2周后随访，患者哮喘未发作，声嘶、咽喉疼痛症状明显好转。建议继续口服伏立康唑治疗2周，若患者声嘶等症状完全消失，可停用抗真菌药物。

4 结语

患者吸入ICS治疗后出现声嘶、咽喉疼痛等，一般考虑为药物的局部不良反应，应给予用药指导，即吸药后须立即漱口，上述症状大多会消失或减轻。若患者口咽部出现白斑，提示可能存在口腔假丝酵母菌感染，可使用2% ~ 3%的碳酸氢钠溶液漱口以控制或治疗感染[5-6]，或口服氟康唑治疗感染。如经这些措施处理而疗效仍不好，还要警惕上气道曲霉感染可能，特别是对那些长期吸入较大剂量ICS治疗、吸入技术欠佳或没有及时漱口、或免疫功能较差的患者，必要时可直接进行喉镜或纤维支气管镜检查。一旦确诊为曲霉感染，应给予抗真菌治疗。

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(3): 177-185.

[2] Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (revised 2014) [EB/OL]. [2015-08-12]. http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_ Report_2014_Aug12.pdf.

[3] Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The local side effects of inhaled corticosteroids: current understanding and review of the literature [J]. Chest, 2004, 126(1): 213-219.

[4] Dubus JC, Marguet C, Deschildre A, et al. Local side-effects of inhaled corticosteroids in asthmatic children: influence of drug, dose, age, and device [J]. Allergy, 2001, 56(10): 944-948.

[5] 许瑞香, 谭少屏, 梁亚连. 吸入糖皮质激素引致口腔念珠菌病的护理[J]. 全科护理, 2013, 11(3): 198-199.

[6] 周泽云, 陈健, 陈焱. 重度哮喘患者吸入大剂量激素副作用的观察及预防[J]. 中华护理杂志, 2001, 36(3): 183-185.

A case report on upper-airway aspergillosis caused by inhaled corticosteroids

YE Xiaofen1*, JIN Meiling2**, CAI Yingyun3, LV Qianzhou1(1. Pharmaceutical Preparation Section, Shanghai Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Department of Respiratory Medicine, Shanghai Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China; 3. Senile Disease Section, Shanghai Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

A 44-year-old woman with asthma was treated with jet atomization inhalation of budesonide because of acute asthma attack a year ago. She was suffered hoarseness and throat pain after inhaled budesonide. It was the adverse drug reaction of inhaled corticosteroids (ICS). Sputum culture test showed Aspergillus flavus (+) and fiber bronchoscope showed epiglottis-vocal-cord was adhered with leukasmus 2 months ago. The clinician and clinical pharmacist considered that was upper-airway aspergillosis caused by ICS after discussed. So voriconazole (0.2 g, q12h, po) was given. The symptoms such as hoarseness and throat pain were significantly improved after drug treatment.

asthma; inhaled corticosteroids; upper-airway aspergillosis

R977.11; R562.25

C

1006-1533(2015)17-0067-02

叶晓芬，副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail: ye.xiaofen@zs-hospital.sh.cn

**通讯作者：金美玲，教授。研究方向：呼吸病学。E-mail: jin.meiling@zs-hospital.sh.cn

2015-08-17）