经皮房间隔造口术在重度肺动脉高压患者治疗中的应用*

张晓春管丽华潘文志张蕾常晓鑫龙喻良周达新*

（1. 上海市心血管疾病研究所 上海 200032；2. 复旦大学附属上海中山医院心内科 上海 200032）

经皮房间隔造口术在重度肺动脉高压患者治疗中的应用*

张晓春1,2**管丽华1,2潘文志1,2张蕾1,2常晓鑫1,2龙喻良1,2周达新1,2***

（1. 上海市心血管疾病研究所 上海 200032；2. 复旦大学附属上海中山医院心内科 上海 200032）

肺动脉高压发展到晚期，患者右心房的血流经肺血管进入左心房会变得极其困难，从而导致右心房明显扩大、左心房明显缩小，心输出量明显下降，易发生晕厥、甚至猝死。施行房间隔造口术是解决上述问题的有效方法之一。本文就此治疗方法作一综述。

肺动脉高压 经皮房间隔穿刺 房间隔造口术

目前，肺动脉高压处于药物治疗时代。随着许多新型肺动脉高压治疗药物的上市并得到临床应用，肺动脉高压患者的症状、活动能力及生存率已获得大大改善。但肺动脉高压患者的远期生存率依然较低，持续经静脉使用依前列醇治疗的原发性重度肺动脉高压患者的3年生存率也仅为63%[1-2]，且部分患者对各种药物治疗均无反应。虽然房间隔造口术（atrial septostomy, AS）在国内外开展的范围和病例数均有限，但已有的资料显示，AS在缓解重度肺动脉高压患者的症状、提高其活动耐量及生存率方面可能有着重要价值。

早在1964年，Austen等[3]就通过对存在右心房高压的犬进行动物实验发现，AS可以减轻右心房压力、增加体循环血流量，特别是对运动状态下的犬的作用尤为显著，从而显著改善犬的活动能力及生存率。20世纪80年代，多项研究[4-5]发现，在等待肺移植治疗的原发性肺动脉高压患者中，有卵圆孔未闭的患者的生存率优于无卵圆孔未闭的患者，提示在房水平的右向左分流能够降低右心房压力并增加左心房前负荷。Hopkins等[6]也发现，先天性心脏病合并艾森曼格综合征的患者的预后较没有心内分流的原发性肺动脉高压患者好。这些研究都提示，心内分流对肺动脉高压患者有益。

肺动脉高压患者的症状恶化及死亡与其肺循环受阻使体循环血流减少、右心房扩大和衰竭、左心房输出量减少有关。而心房间交通使血液右向左分流可增加左心房前负荷，从而增加心输出量，尽管体循环血氧饱和度下降，但体循环氧运输量却增加，故能改善对组织的供氧和代谢，且动脉血氧饱和度下降的影响还可通过代偿性的红细胞增多予以抵消。心房间交通也可降低右心房压力，缓解右心衰竭和体静脉淤血，减轻腹水和下肢浮肿[7-8]。尤其是在活动时，血液右向左分流的增加能使患者的症状改善更为显著[9]。此外，由于动脉血氧饱和度下降和心力衰竭等原因，肺动脉高压患者的交感神经处于过度激活状态。而Ciarka等[10]研究发现，房水平的血液分流可通过降低右心房压力而降低交感神经活性，从而使患者获得更多的益处。

1983年Rich等[11]首次报告了采用AS姑息治疗难治性原发性肺动脉高压患者，此后不断有对肺动脉高压患者施行AS的病例报告和小型回顾性研究。最初是经导管施行AS，即在穿刺针穿透房间隔后，应用较粗的切割导管扩张房间隔穿刺口，一般需反复扩张3 ~ 6次，从而完成AS（此法被称为“blade atrial septostomy”, 即BAS）。如果患者的心房间分流没有达到要求，可用球囊导管进一步扩张房间隔穿刺口（此法被称为“blade ballon atrial septostomy”, 即BBAS）。后来，Hausknecht 等[12]和Rothman等[13]又先后将逐级球囊扩张AS（graded balloon dilation atrial septostomy, BDAS）用于原发性肺动脉高压患者治疗。在施行BDAS时，需在穿透房间隔后用不同直径的球囊逐次扩张，直至心房间分流量达到要求。BDAS的围术期死亡率较BAS或BBAS低，但患者心房间分流的自发闭合发生率显著更高，分别为15% ~ 17%[14]和3%[15]。无论是BAS（BBAS）还是BDAS，均需使用穿刺针穿透房间隔，此一般在X线或心脏超声监视下进行，依赖心脏解剖标志定位房间隔穿刺点。肺动脉高压患者的右心房显著增大，房间隔向左移位，而房间隔穿刺时的机械用力会进一步拉伸、扭曲房间隔，易造成穿刺失败并提高损伤周围组织的概率。房间隔增厚、钙化等也会增加房间隔穿刺的难度。即使在经验丰富的医疗中心，心脏压塞的发生率仍达1.2%[16]。BAS（BBAS）和BDAS都无法精确控制房间交通的大小，可造成部分患者术后出现严重的低氧血症、低血压甚至死亡，且房间交通在不同患者间的差异明显。2005年Sherman等[17]和Sakata等[18]分别报告了使用射频消融技术进行房间隔穿刺的方法。由于射频能量对周围组织的损伤非常小，故可降低并发症的发生率，理论上更精确地控制房间隔开口的大小。此外，射频不刺激心肌细胞和神经，可降低心律失常的发生率，同时减轻患者的痛苦。

最近还有植入带窗的Amplatzer装置或支架以维持房间交通的病例及小规模临床研究的报告[19-21]。2007 年Lammers等[22]报告，对10例儿童患者植入了带窗的Amplatzer装置，他们的年龄为1.5 ~ 15.5岁，其中7例是重度肺动脉高压患者，并在术后给予华法林、阿司匹林或肝素治疗以防止窗口血栓形成。结果发现，所有肺动脉高压患者的症状都得到缓解，但平均随访10个月时共有4例患者的窗口闭塞，其中1例为肺动脉高压患者。该研究提示，植入装置维持房间交通是可行并有效的，但需进一步改进装置，且使用更有效的抗凝或抗血小板治疗，以提高房间交通的远期畅通率。另外，必须根据患者的具体情况选用窗口大小合适的植入装置，以免房间分流量过大或太小。

当然，AS治疗肺动脉高压的确切疗效尚未得到循证医学的证实，因为其疗效迄今仅见于病例和小型回顾性研究报告。在这些报告中，AS只是作为对药物治疗无效的或在等待肺移植前的重度肺动脉高压患者的过渡治疗方法。不同的研究对重度肺动脉高压的定义也不同，但一般包括纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级为Ⅲ/Ⅳ级、反复晕厥和（或）右心功能衰竭等。大多数文献报告，房间交通大小以使体动脉血氧饱和度下降5% ~ 10%为宜，术后即刻患者的心指数提高15% ~ 58%，动脉血氧饱和度显著下降，而肺动脉压和肺血管阻力大多没有显著变化；50% ~ 85%的术后存活患者的症状得到改善，活动能力显著提高，术后30 d时的存活率为82%，与手术有关的死亡率在5% ~ 50%间，缺氧进行性加重、右心功能衰竭和心律失常是主要的死因[23-24]。不过，8% ~ 33%的患者需要接受第2次AS，房间交通的自发闭塞与AS开口的大小有关[24]。AS后7 ~ 27个月复查患者的右心导管发现，与术前相比，患者的平均肺动脉压没有显著变化，但右心房压降低、左心房压升高、心指数提高、动脉血氧饱和度下降[25]。有文献报告，肺动脉高压患者AS后的中位生存期为19.5个月（2 ~ 96个月），术后持续的血流动力学获益可达2年以上[26]。一项研究入选了15例伴有难治性右心功能衰竭的肺动脉高压患者，对这些患者分别施行AS和仅给予药物治疗。随访3年时发现，AS治疗组患者的生存率显著更高（分别为92%和52%），且临床症状及心功能参数也均获得显著改善[7]。另一项研究入选了15例伴有反复晕厥症状的重度肺动脉高压患者，分别施行AS和给予药物治疗，结果发现3年内AS组中未再有患者发生晕厥，且生存率也显著更高（分别为65%和41%）[25]。对重度肺动脉高压患者，AS结合分子靶向药物治疗较单纯AS更有益[27]。

目前，美国胸科医师学会推荐对药物治疗无效的肺动脉高压患者可考虑施行AS。欧洲心脏病协会推荐的AS临床指征是：NYHA心功能分级为Ⅲ/Ⅳ级、反复发生晕厥和（或）右心功能衰竭的晚期肺动脉高压患者；使用其他治疗方法无效的重度肺动脉高压患者；作为在等待肺移植前的重度肺动脉高压患者的过渡治疗方法。美国胸科医师学会和欧洲心脏病协会都认为，只有经验丰富的医学中心才能施行AS。虽然现尚缺乏循证医学证据，但是欧美发表的有关指南对肺动脉高压患者施行AS的推荐级别均为1C级，表明AS治疗肺动脉高压还是得到了相当程度的认可和接受，只是其临床指征和禁忌、施行时机和策略以及远期疗效等仍需进行进一步的研究。

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Application of atrial septostomy in the treatment of severe pulmonary arterial hypertension*

ZHANG Xiaochun1,2**, GUAN Lihua1,2, PAN Wenzhi1,2, ZHANG Lei1,2, CHANG Xiaoxin1,2, LONG Yuliang1,2, ZHOU Daxin1,2***
(1. Shanghai Institute of Cardiovascular Disease, Shanghai 200032, China;
2. Department of Cardiology, Shanghai Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

Blood flow of right heart into the left heart through pulmonary vascular will become very difficult if pulmonary hypertension progresses to be severe. This situation can result in a significant increase of the right atrium volume, and the volume of left atrium is significantly reduced while the cardiac output is obviously decreased, which are prone to syncope or sudden death. Atrial septostomy is one of the effective methods to solve this problem. The advances in atrial septostomy for severe pulmonary arterial hypertension are summarized in this review.

pulmonary arterial hypertension; percutaneous interatrial septum centesis; atrial septostomy

药物临床

R654.2; R544.16

A

1006-1533(2015)17-0011-03

上海市科学技术委员会生物医药项目“治疗重症感染导致的急性肺损伤及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的临床研究”（编号：11411951100）

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张晓春，主治医师，从事肺循环和结构性心脏疾病研究。E-mail: zhang.xiaochun1@zs-hospital. sh.cn

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周达新，主任医师、博士研究生导师，从事肺循环和结构性心脏疾病研究。E-mail: zhou.daxin@ zs-hospital.sh.cn

2015-07-17）