大病保险业务未决赔款准备金提取存在的缺陷及改进建议

□蔡碧红

中国保险监督管理委员会内蒙古监管局



大病保险业务未决赔款准备金提取存在的缺陷及改进建议

□蔡碧红

中国保险监督管理委员会内蒙古监管局

按照《保险公司非寿险业务准备金管理办法》的相关规定，大病保险业务未决赔款准备金一般由已发生已报告未决赔款准备金(CASE)、已发生未报告未决赔款准备金(IBNR)、间接理赔费用准备金(ULAE)和显性的风险边际四部分组成。在中国保监会统一组织的城乡居民大病保险检查工作中发现，当前保险公司大病保险业务未决赔款准备金提取特别是CASE提取中存在一些缺陷，本文拟对此进行分析并提出相应的改进建议。

一、未决赔款准备金提取存在的缺陷

总体来看，当前保险机构大病保险业务未决赔款准备金提取存在以下四个方面的缺陷：

(一)提取依据不充分。具体表现为：一是公司大病保险信息系统与基本医保信息系统等系统未实现对接，社保及新农合管理机构无法定期向保险机构推送超过起付线以上的医疗费用数据，导致大病保险业务未决赔款准备金提取缺乏数据支撑；二是由于缺少系统数据支撑，保险公司省级分公司在预估每个大病保险合同的赔付率时，主要是参考三级机构预估赔付率结果，但这个预估结果并未形成书面文字材料，存在“拍脑门”的情况，预估结果的随意性较大；三是省级分公司层面的未决赔款准备金提取情况也未形成书面工作底稿以存档备查，无法确定公司计提准备金时预估的赔案数量与实际尚未赔付的赔案数量是否一致。

(二)提取方法不科学。从检查掌握的情况来看，由于缺少历史经验数据，多数保险机构采用的是总公司下发的预估赔付率法，该方法在实际操作中存在硬伤：一是总公司下发的大病保险业务预估赔付率都是以省级分公司为单位，而不是针对每个大病保险合同，预估方法比较笼统；二是省级分公司根据总公司下发的预估赔付率计算出CASE金额后需要自行向下分解至辖内每个大病保险合同，总公司对分公司预估的每个大病保险合同的赔付率一般不予关注，其合理性难以保证；三是预估赔付率调整不够及时，多数保险总公司对省级分公司下发的预估赔付率一般每半年才调整一次，导致未决赔款准备金提取结果有偏差。

(三)提取程序不严谨。具体表现为：一是省级分公司在提取未决赔款准备金过程中，一般都是由精算岗1名工作人员独立完成，未形成内部监督制约机制，存在人为调节准备金以平滑利润的风险隐患；二是公司精算岗计算好未决赔款准备金的提取数据后需要录入公司财务系统，但录入过程中基本不履行内部公文签报程序，审核把关不严格；三是对于基层机构在大病保险合同实施过程中出现的预估赔付率高低变化，分公司精算岗一般不做实地调查核实工作，主要停留在听取汇报和根据过往经验判断层面。

(四)提取结果不准确。从实际检查情况看，公司大病保险业务未决赔款准备金提取结果不准确较为普遍，具体表现为：一是提取结果偏离了业务实际。如有的保单跨年承保且合同本身亏损严重，但公司在操作时人为地将年末的未决赔款准备金提取数大幅度提高，然后在次年的各月再大幅转回，出现了先严重亏损后逐月盈利的异常情况。以某财险公司承办的某地2013至2014保单年度大病保险业务为例，2013年12月末提取未决赔款准备金时，公司精算岗工作人员使用了261.76%的预估赔付率，提取了1574.96万元的未决赔款准备金，使得公司2013年大病保险业务产生承保亏损980.63万元。而2014年1至9月期间，公司承保利润分别为-375.37万元、-74.07万元、1055.21万元、-99.82万元、-103.81万元、593.46万元、421.60万元、411.06万元和408.51万元，其中3月、6月、7月、8月和9月的净利润为正数且金额较高。在2014年1至9月该公司大病保险业务没有已赚保费的情况下，上述承保利润的达成主要是通过对2013年12月末的未决赔款准备金余额进行转回实现的。二是从连续12个月的提取情况来看，未决赔款准备金提取均不够平滑，月度之间起伏过大。我们仍以前述某财险公司的大病保险业务数据为例，该公司2014年1月和2月亏损，3月则大幅盈利，4月和5月再次亏损，6月重又大幅盈利，然后9月末也是盈利。通常而言，季度末是保险公司重要的考核节点，公司通过调节未决赔款准备金的提取额度进而操纵利润的意图比较明显，具体到财务数据就表现为月度间未决赔款准备金提取的大起大落。三是由于医疗数据不能及时推送，保险机构无法预判赔付趋势，导致未决赔款准备金普遍提取不足，公司经营大病保险业务的风险敞口过大。以某财险公司承办的某市2013至2014保单年度大病保险合同为例，2014年3至9月，该大病保险合同承保净利润分别为-1103万元、-153.79万元、-172.01万元、-235.82万元、-280.98万元、-196.83万元和-274.93万元。在公司没有新增保费收入且预计后续仍有赔款支出的情况下， 2014年4至9月的利润情况反而好于2014年3月末。与此同时，截至2014年10月末，该公司报表反映的该市大病保险业务未决赔款准备金余额为0，这与截至2014年10月末该市大病保险合同实际仍有4135件大病保险业务未决案件且预计未决金额为3695万元的情况总体不符。主要原因就是保险公司大病保险信息系统未能与当地医疗系统实时对接，医疗数据推送不及时，保险机构无法预判赔付趋势造成的。

二、改进建议

(一)夯实准备金提取基础。一是加大信息系统建设力度，尽快实现保险公司大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的无缝对接，实现被保险人信息和医疗行为、医疗费用信息的互联互通，这是弥补大病保险业务未决赔款准备金提取缺陷的基石；二是加强与社保及新农合机构的沟通协调，获取尽可能多的历史经验数据并进行充分测算，力求准确评估每个大病保险项目的赔付率；三是加强准备金提取管理工作，保险公司各级机构进行的准备金分析、测算、评估等工作都要制作完善的工作底稿备查，不断夯实准备金提取基础。

(二)优化准备金提取方法。一是加强对保险机构准备金提取工作的监管，细化预估赔付率法，指导公司按照大病保险业务的统筹层级，即针对每个大病保险合同，下发预估赔付率，而不是以省级分公司为单位下发；二是总公司应加强对省级分公司准备金提取工作的业务指导，及时修正准备金提取过程中出现的种种偏差；三是及时调整预估赔付率。应根据大病保险合同实际理赔情况，按月评估大病保险业务赔付率并及时进行调整，避免因调整不及时而引发CASE提取月份之间的大起大落。

(三)严格准备金提取程序。一是加强精算岗人员配置，至少配备两人进行准备金提取工作，形成内部监督制约机制，避免人为调节准备金的情况出现；二是严格签批手续，在将计算好的未决赔款准备金数据录入公司财务系统前，必须履行内部公文签报程序，经部门负责人和公司分管负责人审核把关后才能进行操作；三是加强调查核实工作，对于基层保险机构在大病保险合同实施过程中出现的预估赔付率高低变化，精算岗工作人员应进行实地调查核实，在取得充分的证据之后再进行调整，尽量避免准备金提取与大病合同实际运作相背离的情况发生。