长期护理保险研究评述与最新进展

□彭江洲

华东师范大学金融与统计学院



长期护理保险研究评述与最新进展

□彭江洲

华东师范大学金融与统计学院

一、引言

在我国，长期护理保险还处于起步阶段。从2006年人保健康推出“全无忧长期护理个人健康保险”至今，我国开办该种商业保险的机构不是很多。之后推出的如“太平盛世附加老年护理费保险”“中意附加老年重大疾病长期护理健康保险”“安安长期护理健康保险”等产品，都存在着很多宏观条件、产品设计等方面的问题，与真正意义上的长期护理保险还有比较大的差距。经过对广大学者的相关观点的研究，现总结出以下几大制约我国长期护理保险发展的重要因素。

第一，存在供需双冷现象。周延(2014)提到，我国长期护理保险虽已有9年历史，但面对强大的市场需求，该险种并未取得预期的成绩，反而一直陷于供求两不旺的尴尬境地。第二，缺乏相关法律法规。荆涛(2005)认为，我国并没有针对长期护理保险制定专门的法律法规,这制约了长期护理保险的发展。第三，我国长期护理保险的制度模式、给付类型问题也有待进一步研究。

美国、日本和德国是世界上长期护理保险发展比较成熟的国家。美国的长期护理保险于20世纪70年代上市，日本的护理保险于2000年开始实施，德国从1995年起开始实行护理保险制度(周海珍，2012)。我国于2005年推出商业性长期护理保险，但无论是从实践还是理论方面来看，其发展都十分有限。本文将结合国内外长期护理保险发展经验和理论研究的最新文献，立足于现阶段我国长期护理保险发展状况，力求尝试性地指明我国在该险种发展过程中最亟待解决的问题。

二、长期护理保险供求影响因素

和其他产品一样，长期护理保险供给和需求的研究是两大关键问题。社会对该险种的需求是保险公司开展该项业务的根本动力(荆涛、王靖韬、李莎，2011)。同时，产品的供给与需求存在着相互制约的关系，供给的影响力亦不可小视。因此，研究长期护理保险市场的供需影响因素，对进一步推广此险种有着重大意义。国内外关于长期护理保险供求影响因素的理论研究，主要有以下几方面：

(一)需求的影响因素

1.经济状况

郝乐(2009)认为，一方面，经济状况的改善必然伴随着企业经营业绩的提高，随之也带来了员工养老等福利的增加；另一方面，居民收入的增加也使他们有意愿、有能力享受更高水平的医疗服务和养老保障，从而拓宽了长期护理保险市场。相反，经济状况的恶化可能抑制该险种的发展。Anne Theisen Cramer & Jensen, Gail A(2006)通过模型测算出，低收入降低了人们对长期护理保险的需求。

2.消费者的认知

苏永莉(2007)提到，养老观念和保险观念是影响长期护理保险需求的因素。我国存在着根深蒂固的“养儿防老”观念，老年人不愿意接受外来人员的护理，而子女也怕将老人送到护理机构的行为被视作不孝。时洪洋、谢丽霞(2013)也提到，正是受传统观念的制约，我国长期护理保险的巨大潜在需求未能转化为有效需求。

3.替代因素

周海珍(2012)提出，家庭成员提供的非正式护理和其他医疗保险发挥的替代作用可能削弱了消费者对长期护理保险的需求。通过调查发现，能够获得来自家庭成员免费照料的人购买长期护理保险的意愿明显偏小(Brown、Jeffrey R & Goda、Gopi Shah & McGarry、Kathleen,2012)。

(二)供给的影响因素

1.从保险公司方面来看，产品设计、风险控制技术、精算技术等都会对长期护理保险的供给产生重要影响。单从风险角度来看，保险人就面临着经营成本上升、投保人逆选择等道德风险，因此，能否有效控制各项风险决定了保险公司能否扩大长期护理保险的供给(Denis Kessler，2008)。

2.从医护行业来看，包括长期护理保险在内的健康保险能否控制风险，在很大程度上取决于医疗保健市场是否健全，也就是说，护理人员和护理机构的数量和质量也是影响护理保险供给的重要因素。

3.从外部环境来看，保险业的有力监管、政府及社保部门的共同支持会给长期护理保险的供给方投射积极的信号，从而使其增加长期护理保险的供给(展凯、曹哲，2014)。

目前，我国的长期护理保险市场存在着严重的“供需双冷”现象。但从我国老龄化程度加深、百姓收入水平普遍提高等方面可以推断，长期护理保险市场蕴含着巨大的发展潜力。如何完善市场发展所需的内外部环境条件，以化解这一尴尬现象并促进该市场的均衡发展，有赖于广大学者更深入地研究上述各项影响因素。

三、长期护理保险的相关法律法规

良好的保险产品发展需要有一套完善的保险法律制度。美、日、德等国发展长期护理保险的成功经验表明，长期护理保险的健康发展离不开相关政策法律法规护航(马慧，2009)。长期护理保险法律体系的完善并非一蹴而就，它的发展包含了以下几方面法律的共同作用：

(一)老年人保障的相关法律法规

制定和完善与老年人有关的法律法规，是老年人看护有法可依的前提，也是长期护理保险开展的基础。

李微、周实(2008)指出，《美国社会保障法》最重要的规定之一就是老年人保障。另外，陈超(2007)研究了《美国老年人法案》及之后的修正案后指出，该法案为老年人提供了诸多的服务，尤其是使那些贫困或处于不利地位的老人的权利得到了保障。上述老年人的相关法案促进和支持了美国长期护理保险的发展。

在日本，老年人保障的相关法律也同样很健全。《老年福利法》为日本老年人保障制度打下了基础，《老年保障法》为老人保健制度纳入社会保障体系做出了极大的贡献(马慧，2009)。海龙(2013)经研究后发现，上述两部法律不仅为日本护理保险制度营造了良好的法律氛围，而且以法律的权威保证了该制度的稳定性。

(二)护理的相关法律法规

护理法能使对护理机构、护理等级、日常活动和日常使用生活工具能力的界定具有明确的衡量标准，并最终促进整个长期护理行业和长期护理保险行业的发展。为了提高护理管理水平，德国颁布了《护理保险法》，对与保险对接的护理服务提出了更高的要求。有的国家将护理法规单列出来，而有的国家是分列在其他法规中的，例如，美国的护理法规就是分列在“医院法”“医疗事故法”“健康护理法规和规定”等法规中的。

(三)税收优惠的相关法律法规

Jones、Lawrence T(2004)指出，政府给予一定的税收优惠政策才能保证长期护理保险的合格性。如果国家针对该险种制定有利于纳税人财务规划的税收优惠政策，作为理性的消费者，必然会增加对该类产品的需求，进而增加保险公司的保费收入，扩大长期护理保险的供给(韩丹，2006)。

Phyllis Shelton(2001)对美国《联邦健康保险可转移与说明责任法案》(HIPAA)、《美国国内税法》(IRC)进行了介绍，分析了其对于长期护理保险发展的促进作用。HIPPA降低了医疗服务付费者和提供者的成本，使得长期护理保险得以快速发展(周海珍，2012)；IRC规定了合格长期护理保险合同享受美国税法规定的一些优惠政策(韩丹，2006)。

我国目前长期护理保险的有些政策还不清晰，相关法律法规仍不健全(杨娅婕，2011)。虽然，国内学者已认识到这一问题，但对于如何完善相关法律法规所做的研究还比较少，仅有的一些也较浅显，未能提出切实可行的法律制定计划。

四、长期护理保险的制度模式及其影响因素

Yoshida、Keiko & Kawahara、Kazuo(2014)指出，制度模式的选择会影响长期护理保险的供给和需求，进而影响长期护理保险市场的发展。美国、日本和德国的长期护理保险制度模式都是依据自身的国情创立的，它们包含了两种最典型的模式，即商业保险和社会保险模式。现阶段，我国的长期护理保险属于商业保险，广大学者对于未来制度模式的选择存在着较大争议。因此，有必要借鉴其他国家的经验，探索出适合我国的长期护理保险模式。

(一)美国的长期护理保险制度模式

美国的整个医疗保险制度都以商业保险公司作为经营主体，采取自愿投保的方式。在此制度下，筹资渠道主要为个人缴付，保险费受被保险人的年龄、给付期限等因素影响(荆涛，2010)。同大多数国家一样，我国的长期护理保险筹资方式为个人缴付。据赵亚男(2012)测算，我国居民对长期护理保险的保费已有一定的承受能力。但是，Curry(2009)认为，要想进一步提升长期护理保险的地位，政府和个人的共同分担是必不可少的。

(二)日本的长期护理保险制度模式

与美国不同，日本长期护理保险制度的管理主体是政府，采用的是强制保险的方式。在此制度下，筹资渠道表现出多样性：几乎一半的保费收入来自于国家税收，三分之一的保费来自40至64岁的公民，六分之一的保费来自年龄超过65岁的公民(Fernandez、Jose Luis & Forder、Julien，2012)。国家财政预算拨付的保险基金在基金的筹集、给付中发挥了重要的作用，是日本长期护理保险制度实施的有力后盾(刘金涛、陈树文，2011)。

(三)德国的长期护理保险制度模式

德国的长期护理保险制度同日本一样，都属于强制性的社会保险。Campbell、J.C(2010)等人提到，德国与日本不同的地方在于，保险费是由企业、个人、政府和医疗保险机构四者共同负担。企业按相关规定的比例缴纳基础长期护理保险费，既加强了企业的“留人”机制，又体现了企业社会责任的履行(刘金涛、陈树文，2011)。值得注意的是，员工的投保意识和国家的税收优惠政策，是企业支付长期护理保险保费的前提(Bacon、Peter W & Gitman、Lawrence J & Ahmad, Khurshid & Ainina、M. Fall，1989)。

在长期护理保险发展较为成熟的国家中，制度模式的选择不尽相同。这主要取决于：一是保险目的。麦慧琪(2013)在分析了美国长期保险市场的发展过程后发现，随着人们寿命的不断延长，传统的养老院已无法满足现行市场中增加的护理需求，新增的这部分需求需要通过新的途径来得以满足。同时，在加速老龄化的背景下，原来只由中央政府和地方政府资助的专业化护理设施可能面临越来越困难的财政局面，而长期护理保险的问世为政府控制卫生费用提供了新的办法(海龙，2013)。二是经营环境。不少学者指出，保险的经营环境也是决定长期护理保险制度模式的一个重要因素。美国是自由市场经济体制，大部分的人身风险通过商业保险获得保障，因而长期护理保险的商业模式有很好的市场环境支撑。而采用强制性的社会保险模式，能够便于一些保险业并不是很发达的国家集中管理，便于保险机构控制风险和成本，减少保险合同纠纷。

我国长期护理保险的发展正处在瓶颈期，这暴露了现阶段的制度模式存在着一些问题。我们有必要借鉴美、日、德三国的经验，探索出适合我国国情的长期护理保险制度模式。这其中涉及到的筹资渠道问题将是我国未来面对的一个重大问题，完善的筹资体系应该支持给付类型的多样性，以此来满足有不同偏好和需求的顾客。

五、长期护理保险的给付类型及其影响因素

即使在供需均衡、法律制度完善、制度模式合理同时满足的条件下，单一、不恰当的给付类型也会使长期护理保险的发展受到较大的阻碍。为使我国该险种的给付方式更加合理，学者们对该问题进行了一定的研究。

在长期护理保险的开展过程中，各国根据自身的保险目的和经营环境，采取了不同的给付方式。长期护理保险的给付方式主要有现金给付和实物给付。现金给付由保险机构进行护理费用补偿，实物给付即直接提供护理服务(冼青华，2010)。

(一)现金给付方式

现金给付方式又分为固定金额给付(固定年金或一次性给付)和实际发生给付两种方式。

1.固定金额给付

采用固定金额给付方式时，给付依据是被保险人需要的护理服务等级，而不是实际发生的费用。法国主要采用固定年金给付，我国主要采取一次性给付。

2.实际发生给付

发生额给付方式的给付依据是被保险人接受长期护理服务时发生的实际的、直接的护理费用。张鑫(2012)指出，这种补偿方式与实际发生的护理费用挂钩，可在某种程度上避免骗保行为的发生。美国把此种方式作为给付方式之一。

(二)实物给付方式

实物给付方式就是保险机构为被保险人直接提供护理服务。实物给付方式真正满足被保险人的护理需求，实现了长期护理保险开展的初衷(冼青华，2010)。陈玲(2010)认为，实物给付是长期护理保险给付方式的主流，与现金给付相比，实物给付可以节约保险机构的成本，使资源得到有效利用，而且能最大程度地避免因给付现金而发生的纠纷问题。日本和德国现在主要采用实物给付方式。

我国现有的涉及长期护理保险的保险公司，大多都是采用现金给付方式，即在规定年龄后定期支付一定数额的保险金作为护理费。然而，长期护理保险有其内在的特殊性，它的根本目的在于满足公民的护理保障需求。因此，实物给付是最直接、最有效地达到此目的的方式，并且，在保险人和护理机构接洽良好的情况下，实物给付比现金给付更加经济、高效。

六、结论

综上所述，长期护理保险的发展在国外已经基本成熟，相关的理论研究也取得了一定的成果，可为我国长期护理保险的进一步发展提供借鉴。但是，国外的研究主要针对发达国家的国情，一些经验和结论并不能直接运用于我国市场；另外，国内目前对该险种存在的问题仅限于提出，很少有具体可行的方案问世。笔者认为，未来长期护理保险亟需进一步研究的方向可以包括以下几个方面：

(一)从我国发展长期护理保险的现状来看，存在供需双冷的现象。一方面，我国独居的空巢老人已经越来越多，加之老年人寿命的延长，本应导致长期护理保险的需求增加，但受到传统的家庭照顾观念等因素的影响，该险种的需求始终停留在潜在需求的层面，未能成功转化为有效需求。另一方面，受保险行业发展不充分、法律法规不完善等因素的制约，长期护理保险的供给始终不充足。至2015年年初，我国只有10家左右的保险公司开办了此险种。因此，如何将潜在需求有效地转化为实际需求，同时高速、高质量地增加保险供给，是未来长期护理保险研究的关键问题之一。

(二)和其他国家长期护理保险市场类似，我国要想更好地发展该险种，需要结合我国国情，制定和完善相关法律法规。目前，很多学者已认识到法律的不完善给我国长期护理保险开展所带来的阻碍。因此，我国要想进一步推动长期护理保险的发展，需要保险及法律方面的学者专家共同着力研究我国保险市场，借鉴各国经验，逐步地制定出相关法律法规，给予该险种稳定发展的法律保障。

(三)我国的长期护理保险现采取的是商业保险制度模式，筹资渠道主要为个人缴付。考虑到个人收入的局限性，仅由个人支付保费显得有些严苛，因此，筹资渠道的多元化是我国现阶段值得考虑的问题。长期护理保险筹资应该体现出公平和效率的标准。因而笔者认为，由政府、企业、个人三方共同负担的筹资方式能够适应我国市场现况，这一点也得到了很多学者的认可。但是，由于政府预算有限，企业又面临着五险一金的支付压力，如何在三方间合理地分担保费也需要有关学者制定一份实际可行的计划。

(四)现阶段，我国所有长期护理保险都是采用现金给付方式。但为了真正解决老龄化问题，仅采取现金给付是不够的，必须同时采用实物给付。我国的护理配套设施建设还不完善，护理机构和保险机构没有联合起来。因此，如何将我国社会上各阶层的闲散劳动力集中起来，将他们培养成长期护理保险实物给付的中坚力量，同时又不过分增加投保人和保险机构的经济负担，是我国长期护理保险的又一重要研究方向。