改良Clavien分级系统在经尿道前列腺等离子双极电切术围手术期并发症中的应用

廖正明，肖 和，王行环，方志海，吴文博，刘 庆，杨中华

(武汉大学中南医院泌尿外科，湖北武汉 430071)

·临床研究·

改良Clavien分级系统在经尿道前列腺等离子双极电切术围手术期并发症中的应用

廖正明，肖 和，王行环，方志海，吴文博，刘 庆，杨中华

(武汉大学中南医院泌尿外科，湖北武汉 430071)

目的 采用改良的Clavien分级系统对经尿道前列腺等离子双极电切术(PKRP)围手术期的并发症进行回顾性分级。方法 对2013年1～12月间171例行PKRP的良性前列腺增生(BPH)患者的临床资料进行回顾性分析，依据前列腺体积将患者分为3组：<40 mL(A组)、40～79 mL(B组)、≥80 mL(C组)，采用改良的Clavien分级系统对围手术期并发症进行分析。结果 住院期间，共有34例患者发生并发症43例次，总的并发症发生率为19.9%(34/171)，其中并发症发生率A组为11.5%(3/26)、B组20.7%(18/87)、C组22.4%(13/58)。3组间比较，差异无统计学意义(χ2=1.405，P>0.05)。43例次并发症中，Ⅰ级22例次、Ⅱ级16例次、Ⅲa级1例次、Ⅳa级3例次、Ⅳb级1例次，无Ⅲb级和Ⅴ级(死亡)并发症。结论 采用改良的Clavien分级系统，不需要处理或不需要介入治疗的ClavienⅠ、Ⅱ级并发症占绝大多数(88.4%)，而ClavienⅢ级(2.3%)及ClavienⅣ级(9.3%)并发症较少见，无ClavienⅤ级并发症。改良的Clavien分级系统是一种有效的方法，能成功地应用于PKRP术后并发症的分级。

前列腺增生；经尿道前列腺等离子双极电切术；改良的Clavien分级系统

良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病[1]。目前，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)仍然是BPH治疗的“金标准”[2-3],尽管有文献报道其并发症发生率高达40%[4]，但最近的一项多中心研究表明，TURP总体并发症的发生率为11%[5]。作为TURP的替代微创治疗手段, 经尿道前列腺等离子双极电切术(transurethral plasma kinetic bipolar resection of the prostate，PKRP)近年来广泛应用于临床，其治疗效果与TURP相似，但是很少发生电切综合征[6-7]；与TURP相比,PKRP的主要优点包括术中及术后出血少、降低输血率、缩短术后导尿和住院时间[6]。本文通过回顾性分析我院2013年1～12月171例行PKRP的BPH患者的临床资料，重点对围手术期的并发症进行分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料本研究纳入2013年1～12月在我院行PKRP的BPH患者171例。按照前列腺体积将患者分为3组：<40 mL(A组)，40～79 mL(B组)，≥80 mL(C组)，详细资料见表1。

纳入标准为：最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)<15 mL/s；国际前列腺症状评分≥7分。排除标准为：Qmax>15 mL/s；国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)<7分；神经源性膀胱；前列腺癌；既往有尿道手术病史。

1.2 术前评估包括直肠指诊、经直肠前列腺B超、尿流率及残余尿测定、生活质量评分(quality of life,QoL)、IPSS、前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)检查、血常规、小便常规、肝肾功能、血糖、血电解质、凝血功能、手术输血全套、心电图、胸片等。

1.3 手术方法采用英国Gyrus Medical公司生产的等离子双极电切系统，F27外鞘，袢状电极，30°切割镜,可360°旋转，设置切割功率160 W,电凝功率80 W,术中采用生理盐水持续冲洗。从尿道口进镜后常规观察尿道、精阜、前列腺、输尿管开口和膀胱壁。先从膀胱颈5点、7点至精阜前约0.5 cm切出两条标志沟，先切除前列腺中叶，再从两条标志沟处分别顺时针和逆时针切除前列腺两侧叶，充分切除前列腺增生组织至被膜，创面彻底电凝止血，然后常规修整前列腺窝和前列腺尖部，冲洗吸出电切组织碎块称重并送病理检查。术后留置F22三腔尿管，气囊注水30～60 mL，持续膀胱冲洗2～5 d，术后4～7 d拔出尿管。

1.4 改良的Clavien分级系统改良的Clavien分级系统[8]对各等级的手术并发症定义如下：I级，任何偏离术后正常进程，且不需要药物治疗或手术、内窥镜及放射介入治疗的并发症。Ⅱ级，需要药物治疗的并发症，包括输血和全场外营养。Ⅲ级，需要通过手术、内窥镜或放射介入治疗的并发症(Ⅲa/b：不需要/需要全身麻醉)。Ⅳ级，威胁生命的并发症(包括中枢系统并发症)，需要重症监护病房进行管理；Ⅳa/b：单一/多器官功能障碍。 Ⅴ级，死亡。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料的比较有37.4%(64例)的患者术前因尿潴留而留置导尿或行耻骨上膀胱造瘘。3组患者的年龄、前列腺体积、血清总前列腺特异性抗原(total prostate-specific antigen，tPSA)、IPSS、Qmax、QoL、残余尿(postvoid residual urine，PVR)比较见表1。

项 目前列腺体积(mL)<4040～79≥80合计例数268758171年龄(岁)70.5±8.9 69.9±7.4 72.6±7.6 70.9±7.8 前列腺体积(mL)29.1±6.4 59.4±10.7109.0±26.4 71.6±33.6PSA(ng/mL)2.5±2.86.1±9.510.8±11.27.2±9.9IPSS(分)23.5±5.3 22.9±4.2 24.3±4.0 23.5±4.3 Qmax(mL)/s7.5±2.27.4±2.56.7±1.67.2±2.2QoL(分)4.3±0.54.1±0.44.4±0.54.2±0.5PVR(mL)117.6±206.1117.8±133.7122.8±171.0119.2±159.4

表2列出了围手术期的数据：A、B、C各组间在膀胱冲洗时间、尿管留置时间、术后住院天数等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。前列腺的体积越大，手术时间越长，A、B、C各组间比较，差异有统计学意义(F=35.62，P<0.05)。A组和B组(P=0.028)、A组和C组(P=0.00)、B组和C组(P=0.00)之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。

项 目前列腺体积(mL)<4040～79≥80F值P值合计例数267958171手术时间(min)68.0±38.092.0±38.0143.0±52.0 35.620.00106.0±52.0 膀胱冲洗时间(h)52.0±15.065.0±40.065.0±39.01.430.2463.0±37.0尿管留置时间(d)5.8±3.95.7±2.25.7±2.30.040.965.7±2.5住院天数(d)8.5±4.88.5±3.78.1±3.40.160.868.4±3.7

2.2 三组患者术后早期并发症的发生情况

2.2.1 并发症发生率 住院期间，共有34例患者发生并发症43例次，总的并发症发生率为19.9%(34/171)，其中A组共有3例患者发生并发症5例次，发生率为11.5%(3/26)；B组共有18例患者发生并发症19例次，发生率为20.7%(18/87)；C组共有13例患者发生并发症19例次，发生率为22.4%(13/58)。三组间并发症发生率相比较，差异无统计学意义(χ2=1.405，P>0.05)。

2.2.2 并发症分级 前列腺体积≥80 mL者的Ⅳa级并发症高于其他体积，差异有显著统计学意义(P<0.05)；其他各级的并发症，前列腺不同的体积间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 根据前列腺体积分组的并发症Clavien分级情况比较 [例(%)]

2.3 患者的转归38例次Ⅰ级和Ⅱ级并发症经常规内科及物理治疗后治愈。1例次Ⅲa级并发症为膀胱血块填塞，在腰硬联合麻醉下行膀胱镜下血块清除后治愈。3例次Ⅳa级并发症分别为呼衰或心衰，转入ICU治疗后康复。1例次Ⅳb级并发症为术后感染性休克合并呼衰、心衰后转入ICU治疗，术后28 d康复出院。

3 讨 论

PKRP作为一种治疗BPH的微创手术方法已经引入临床，其手术方式与经尿TURP相当[9-10]。目前仅有短期临床系列研究对PKRP[9-11]、钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)[12-13]、选择性绿激光前列腺汽化术(photoselective vaporization of the prostate，PVP)[14-15]等微创手术方法以及TURP[5, 16]和开放性前列腺切除术(open prostatectomy，OP)[16-18]的围手术期并发症进行了分析，缺乏一种报道前列腺手术并发症的标准方法，因而对并发症进行翔实的比较是困难的。但是，改良的Clavien分级系统更具客观性和可重复性，且允许不同研究结果之间进行比较。

本研究运用改良的Clavien分级系统MCCS发现，总共有34例患者发生43例次不同程度的并发症，总体并发症的发生率为19.9%(34/171)，其中主要是Ⅰ级和Ⅱ级并发症，占88.4%(38/43)，无患者死亡。B组和C组的并发症发生率比A组高，但它们之间的差异无统计学意义。虽然总体安全性尚令人满意，但是必须注意到本研究中，Ⅲ级以上的并发症有5例次(2.9%)。其中Ⅲa级有1例次,为血块填塞，需在膀胱镜下行血肿清除；Ⅳa级有3例次，为心衰或呼衰，需进入ICU治疗；Ⅳb级有1例次，为心衰合并呼衰和感染性休克，需进入ICU治疗。4例Ⅳ级并发症均是心脑呼吸系统并发症，虽然与电切技术的关联度不大，然而不可否认的是前列腺电切是诱因，这就提醒临床医生术前应对患者身体状况进行详细的评估以降低手术风险。

与本研究19.9%的并发症发生率相比，在仅有的采用改良的Clavien分级系统对TURP术后并发症进行分级的文献中，总体并发症的发生率为15.7%[8]。在该文献中，ClavienⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级并发症分别占59.1%、29.5%、2.3%、6.8%和2.3%，而我们的研究中为51.2%、37.2%、2.3%、9.3%和0%。因此，尽管前一项研究是前瞻性研究(n=198),而本研究是回顾性研究且样本量较小(n=171)，改良的Clavien分级系统能使两个研究间进行有效的比较。

本组资料中，Ⅰ级并发症最常见。排空试验失败需要重置尿管发生于4.1%(7/171)的患者，高于最近报道的1.2%(22/1878)[19]。然而，在不同的文献报道中，排空试验失败的总体发生率在3%～9%之间[2]。这主要是由于原发性的逼尿肌功能障碍而不是前列腺切除的不完全。

本研究中，我们观察到需要输血的出血占患者总人数的4.1%(7/171)。然而，文献报道中，总体输血率在0%～11.6%之间[20]。电切镜和电外科学装置的改进减少了出血，并且优化了内窥镜的视野，使得止血更加可控[2]。我们认为输血门槛的提高也是本研究低输血率的原因之一。

仅仅有2个大样本、多中心、前瞻性的研究分析了OP(17.3%)[17]及TURP(11.1%)[5]的发病率，而迄今为止仍没有大样本的、关于PKRP、HoLEP及PVP并发症发生率的报道。当使用相同的标准时，本研究的并发症发生率(19.9%)要高于OP和TURP(11.1%～17.3%)。值得注意的是，在本研究中，死亡率为0，和HoLEP及PVP一样，而在OP和TURP中分别达到了0.9%和0.7%[5, 17]。但是，由于对围手术期并发症发生率的报道并没有标准化，治疗BPH的不同手术方式之间围手术期并发症的发生率就没有很大的可比性。使用改良的Clavien分级系统对并发症进行报道的建议已经被提出，但迄今为止还没有应用于大样本的PKRP、HoLEP、PVP、TURP及OP的研究。进一步说，我们需要更多的采用改良的Clavien分级系统进行评价的关于PKRP、HoLEP、PVP、TURP、OP的前瞻性的、大样本、多中心的临床研究，以便PKRP和这些手术方式之间的比较更加便利。

Clavien分级系统的分级原则是基于术后并发症的治疗方法，对于相同的并发症，由于缺乏公认的最佳治疗模式，不同的医生、医疗中心和国家之间的处置方法各不相同。这被认为是该分级系统的一个内在缺陷。

综上所述，在本研究中使用改良的Clavien分级系统，不需要处理或不需要介入治疗的ClavienⅠ、Ⅱ级并发症占绝大多数(88.4%)，而ClavienⅢ级(2.3%)及ClavienⅣ级(9.3%)并发症较少见，无ClavienⅤ级并发症。尽管存在一定的局限性，MCCS仍然是一种有效的方法，能成功地应用于PKRP术后并发症的分级。目前的研究表明，这种分级方法简单、省时、客观、可重复性好，可作为一种标准化的工具用于不同中心研究结果之间的比较。

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(编辑 何宏灵)

Analysis of perioperative complications of plasma kinetic bipolar resection of the prostate

LIAO Zheng-ming, XIAO He, WANG Xing-huan, FANG Zhi-hai, WU Wen-bo, LIU Qing, YANG Zhong-hua

(Department of Urology，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China)

Objective To retrospectively review and grade the perioperative complications of plasma kinetic bipolar resection of the prostate (PKRP) using modified Clavien classification system (MCCS).Methods Clinical data of 171 benign prostate hyperplasia (BPH) patients who underwent PKRP during Jan. and Dec. 2013 were retrospectively analyzed. According to prostate size, patients were classified into three groups: prostate<40 mL (group A), 40～79 mL (group B), and≥80 mL (group C). Complications were recorded using MCCS. Results The difference between the three groups was not statistically significant in age, maximum urinary flow rate, postvoid residual urine, international prostate symptom score and quality of life (P>0.05). During hospitalization, 43 complications occurred in 34 cases, with the total complication rate being 19.9%(34/171). In detail, the incidence of complications was 11.5%(3/26) in group A, 20.7% (3/26) in group B and 22.4% (13/58) in group C (χ2=1.405,P>0.05). Among these 43 complications, 22 were grade Ⅰ, 16 were grade Ⅱ, 1 was grade Ⅲa, 3 were grade Ⅳ, and 1 was grade Ⅳa. There were no grade Ⅲb and V complications. Conclusion Using the modified Clavien classification system, grades I and II complications that require no noninterventional treatment constitute the majority of complications (88.4%), while grades Ⅲ (2.3%) and Ⅳ(9.3%) complications were less common and grade Ⅴ complications were zero (0%). The MCCS is a validated method that can be successfully used to grade complications following PKRP.

benign prostate hyperplasia; transurethral plasma kinetic bipolar resection of the prostate; modified Clavien classification system

2014-09-23

2014-10-25

王行环，主任医师，教授.E-mail：wangxinghuan120@126.com

廖正明(1981-)，男(汉族)，硕士.研究方向：前列腺癌及前列腺疾病.E-mail：lzmwhu@163.com

R697.32

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-003