膀胱癌根治术加回肠代膀胱术围手术期护理总结

陆 毅

（广西中医药大学附属瑞康医院泌尿外科，广西 南宁530011）

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，发病年龄50～70岁，男女比例为3∶1～4∶1［1］。自Parra等［2］于1992年完成了首例腹腔镜根治性膀胱切除术（1aparoscopic radical cystectom y，LRC）以来，LRC不断发展。2000年，Gill等［3］首次提出了完全腹腔镜技术应用于膀胱癌根治术的新观点，报道了全球首例完全腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术（purely laparoscopic radicalcystectom y，PLRC），其中尿流改道采用的是回肠膀胱术，标志着PLRC技术在临床上开始得以应用。近年来，腹腔镜膀胱癌根治术已成为了治疗膀胱癌的常规手段，该手术与开放性手术相比具有出血少、创伤小、恢复快等优势，而回肠代膀胱术能够在肿瘤根治的前提下提高患者的生存质量，已成为尿流改道常用的一种方法。2012年1月至2013年7月，我们共护理了10例腹腔镜下膀胱癌根治术加回肠代膀胱术的患者，获得良好效果，总结如下。

1 临床资料

10例中，男7例，女3例；年龄46～68岁，平均54岁；有膀胱部分切除手术史2例，行TUR-BT术后复发2例，股动脉插管化疗史3例，盆腔放疗史l例；合并支气管炎2例，合并糖尿病2例，合并高血压3例；TNM分期T13例，T24例，T32例，T41例。术前均行膀胱镜检活检确诊为膀胱癌，行全身检查无远处转移，按膀胱癌手术适应证应行膀胱癌根治术加回肠代膀胱术。

2 手术方法

给予全麻加连续硬膜外麻醉，手术采用腹腔镜设备，经5个穿刺孔，首先进行标准的双侧盆腔淋巴结清除，然后行膀胱根治性切除（男性包括前列腺、精囊，女性包括全尿道、输卵管、卵巢、子宫、阴道前壁一部分）。于距离回盲部10～15cm处取一长约20cm的带系膜游离回肠袢。恢复回肠的连续性及缝合回肠系膜，关闭游离回肠袢近端。双侧输尿管与之端侧吻合，常规置双侧输尿管支架管。回肠远端于右下腹壁造瘘［4］。手术完毕于复苏室待全身麻醉清醒后安全送回病房。

3 护理方法

3.1 术前护理

心理干预。①取得患者的信任，从语言和行动上要诚挚的体现出对患者的体贴和关爱，使其能尽快的熟悉环境、工作人员及常规诊疗计划，缓解其紧张情绪。②积极取得家属的配合与支持，研究结果显示患者出现抑郁状态与家属的关心程度是密切相关［5］。因此，术前要和患者的家属沟通，说明此种手术治疗方法的重要性和安全性，让他们多与患者接触、交谈，消除患者心理负担，以稳定的情绪状态准备手术。③耐心做好解释工作，说明手术方式的必要性及术后发生的变化，同时介绍成功的病例，增强其战胜疾病的勇气和信心，积极配合治疗。

常规准备。遵医嘱协助患者按时完成心电图、血尿常规、生化、凝血功能等检查，完善心肝肾等重要器官的功能检查。根据检查结果给予必要的纠正和治疗，必要时可请相关科室会诊，制定合理的治疗方案。对于糖尿病和高血压患者要严格控制血糖和血压。手术前鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化营养丰富的饮食，以提高自身的免疫力，必要时根据患者的营养状况遵医嘱给予静脉营养支持，改善营养状况。术前1天严格备皮，并做好药物过敏试验及术前配血，术前晚给予镇静剂，使其得到良好的休息。

症状观察。①观察膀胱刺激症状（如尿频、尿急、尿痛等）的发生特点、程度、诱因等，及时给予对症处理。②观察有无腰部疼痛，必要时应遵医嘱给予口服止痛药。③观察有无排尿困难，若肿瘤较大或发生在膀胱颈部，可造成尿流阻塞，排尿困难，甚至出现尿潴留，可为手术提供一定的临床参考。④观察有无癌转移症状。

肠道准备。由于手术是用肠道替代膀胱做贮尿囊，且手术涉及范围很大，因此术前充分的肠道准备可以最大程度的避免术中腹腔污染。①饮食及肠道抗生素准备：术前1周开始进无渣半流食，并遵医嘱口服抗生素左氧氟沙星片及灭滴灵片，每日3次；术前1天改全流食，口服20%甘露醇250mL，50%硫酸镁30mL，饮水2000mL，术前10～12h禁食，术前6h禁水。②机械性肠道清洁：术前2～3天最好每晚灌肠1次，术前1天晚彻底清洁灌肠，至排出液无粪质，呈清水样后2次，术晨用生理盐水灌肠1次，留置胃管持续胃肠减压，以减轻肠胀气，利于术中操作，缩短肠管外露时间。此外，肠道准备期间应密切观察病情变化，防止出现低血压和低血糖。

3.2 术后护理

常规护理。①密切监测生命体征：术后常规给予去枕平卧6h，头偏向一侧，以保持呼吸道的通畅。予以心电监护，中流量持续吸氧，密切监测生命体征和血氧饱和度的变化，记录24h出入量，直至生命体征完全平稳。②基础护理：定时协助患者翻身拍背，预防褥疮和肺部感染；鼓励患者深呼吸，防止肺部并发症的发生。指导患者活动双下肢，预防下肢静脉血栓形成；观察肛门排便、排气情况，询问患者是否有腹痛腹胀。术后24h可将病床摇起呈半坡位，同时可鼓励患者床上活动，以利于增加肠蠕动。③伤口护理：保持造口周围皮肤清洁干燥，及时更换渗湿的敷料，减少碱性尿液对造口的刺激。密切观察造口处血运情况，观察造口有无渗血、水肿、皮肤黏膜分离等，如有异常情况，及时通知医生处理，并第一时间做出护理干预。

饮食护理。待胃肠蠕动恢复后即拔除胃管，拔胃管后第2天开始予清淡全流质饮食3天，如无不适开始逐渐过渡到半流饮食、普食，嘱患者少量多餐，以营养丰富、粗纤维饮食为主，禁食辛辣刺激性食物。保持大便通畅，如发生便秘可配合服用缓泻剂，同时鼓励患者多饮水。

引流管护理。术后留置管道较多，其中输尿管支架管左右各1根，贮尿囊造瘘管1根，具有活瓣功能的三腔气囊导尿管1根，盆腔负压引流管1根。因此，在护理中应准确标明各种引流管的名称，有序地排放并固定于床边最低位以免脱出，严格准确记录各引流管的引流量和引流液的颜色，并注意各引流管的通畅情况。①输尿管支架管的护理：左、右输尿管支架引流管分别将左、右肾的尿液排出体外，以防吻合口水肿而造成尿引流不畅、漏尿等。此外，通过记量尿液可了解肾功能的情况。因此，护理中要防止支架管脱落，且支架管较细，易被组织块、血块等堵塞，故要观察其通畅情况，如果出现引流不畅，必须在无菌操作下用生理盐水冲洗，每次冲洗液不超过5～10mL，用力不宜过大以防逆流。同时记录好经支架管引流的肾盂尿量。②贮尿囊造瘘管和导尿管的护理：贮尿囊造瘘管主要引流贮尿囊内少量尿液及肠粘膜分泌的粘液，留置尿管的目的是促使新膀胱与尿道吻合口愈合。周玉虹等［6］研究回肠代膀胱内肠黏液的分泌量从术后第3 天开始逐渐上升，至术后第7天达到高峰，后逐渐下降。因而术后第3天开始每天用5%碳酸氢钠125 mL和生理盐水500 mL从导尿管低压冲洗储尿囊，防止贮尿囊分泌的肠黏液阻塞导尿管。要定时挤压代膀胱造瘘管，并且每日更换尿袋，用碘伏消毒尿道口及导尿管2次，以防逆行感染。如无漏尿等特殊情况，一般在术后3周左右拔除导尿管。③盆腔负压引流管的护理：盆腔引流管主要引流盆腔的渗血渗液，在护理中通过观察负压引流管的引流物颜色和引流量可以判断病情的变化，若引流物颜色变红甚至有血凝块，提示有出血的可能，若引流物突然增加则提示有漏尿的可能。盆腔引流管要经常挤压，保持通畅，防止引流管扭曲造成逆行感染，及时观察并记录引流液量、色、质的变化。若无明显渗出，术后4～6天左右即可拔除此管。

新膀胱功能锻炼。回肠形成的新膀胱不具备收缩功能，又缺乏原膀胱的敏锐感，故术后往往无尿急感，因此要对患者进行储尿和排尿的训练。①在准备拔除导尿管前3天左右间断夹闭导尿管，每隔1～3h左右开放1次，以增加贮尿囊的顺应性。每次放尿前轻压膀胱区，让患者先忍尿，然后放尿，使其对新膀胱逐渐形成充盈感。②盆底肌肉训练，收缩会阴及肛门括约肌肌肉10～20次，每次维持10s，以增强尿道外括约肌的收缩功能，提高新膀胱的控尿能力。③排尿习惯训练：鼓励患者白天多喝水，养成定时排尿的习惯，如餐前30min、晨起或睡前，一般要求白天2～3h排尿1次，夜间排尿2次，以减少尿失禁的发生。尽量用蹲位排尿，用手压下腹部以协助排尿，减少残余尿量。

3.3 院指导

指导患者保持心情愉快，以全新状态迎接新的生活。饮食作息要有规律，禁烟、禁酒，不吃刺激性食物，少吃含氯食物（如酱油、虾米等）和炸、煎、腌的食物，多吃高维生素和营养丰富的易消化食物，防止大便干燥和便秘，着力改善机体营养状况，增强抵抗力。白天多喝水以稀释尿液，促进排尿，夜间少喝水，以保障睡眠。至少要休息3个月左右，不要劳累，预防感冒。指导患者如何护理造口，观察造口和排尿的情况，如造口颜色出现紫色或黑色，或发生尿潴留和泌尿系感染等要及时来医院就诊。为患者建立随访登记簿，术后每3～6个月到医院复查1次，以防止癌肿瘤转移，终身随诊。

4 结 果

10例手术均获成功，手术时间3.5～5h、平均4.5h；出血量200～750mL、平均450mL，输血2例，住院时间18～50天、平均24天；其中1例术后5天发生漏尿，1周后治愈。围手术期无严重并发症发生，随访1年未发现尿道盆腔内肿瘤复发。

5 体 会

恰当的心理干预、完善的护理准备是保证手术治疗顺利进行的坚实基础，术后系统的基础护理、有针对性的病情观察及对各种引流管道的精确护理是预防和减少并发症发生的有力措施，出院前的相关指导也有助于改善患者的生活质量。因此，全面细致的做好围手术期的护理工作，对手术的成功及术后生存质量有积极的意义。

［1］张文卿.现代肿瘤外科护理［M］.天津：天津科学技术出版社，2009：218.

［2］Parra Ro，Andrus CH，Jones JP，et al.Laparoscopic cystectomy：initial report on a newtreatment for the retained bladder［J］.J Urol，1992，148（4）：1140-1144.

［3］Gill IS，Fe rgany A，Klein EA，et a1.Laparoscopic radical cystoprostatectomy with ileal conduit perform edcompletely intracorporeally：the initial 2 cases［J］.U rology，2000，56（1）：26-29.

［4］朱斌，项明峰，潘正跃.根治性膀胱全切术后尿流改道术式的选择分析［J］.江西医药，2009，44（1）：28.

［5］张爱华.膀胱全切原位回肠代膀胱术患者心理状况分析及护理干预［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（2）：15.

［6］周玉虹，张伟，韩远萌，等.回肠代膀胱术后患者代膀胱肠粘液分泌规律的研究［J］.中华护理杂志，2004，39（8）：572.