输尿管回肠储尿囊吻合口狭窄的腔内治疗

张 林，刘同族，王行环，高峥岩，徐 畅

（武汉大学中南医院，湖北武汉 430071）

输尿管回肠储尿囊吻合口狭窄是根治性膀胱全切回肠代膀胱术后常见并发症之一，可致进行性肾功能损害和上尿路感染。2011～2014年，我们采用经皮肾顺行输尿管软镜联合经回肠储尿囊输尿管镜逆行狭窄扩张加支架置入术治疗输尿管回肠储尿囊吻合口狭窄的积水肾共13例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根治性膀胱全切回肠代膀胱术后输尿管回肠储尿囊吻合口狭窄患者9例，男7例，女2例，均无放疗病史，年龄42～73岁；4例为双侧，5例为单侧，狭窄共13处，即积水肾13例，9例在左侧，4例在右侧。影像学检查确诊输尿管回肠储尿囊吻合口狭窄，狭窄段长度均小于2cm，均排除肿瘤复发。腰部胀痛者3例，B超检查发现肾积水5例，同侧肾结石者1例。4例双侧狭窄患者均合并肾功能不全者（血肌酐152～434μmol／L），单侧狭窄患者肌酐均正常。

1.2 手术方法 所有患者均在术前3d在B超引导局麻下俯卧位于肾脏中上盏行肾穿刺造瘘并留造瘘管。术中全麻，取对侧卧位，常规消毒铺巾，留置导丝后筋膜扩张器扩张至F16，并留置Peel－away鞘，建立经皮肾工作通道，合并肾结石者行碎石取石术，然后行经皮肾顺行输尿管软镜检术，找到狭窄处，软镜下插入超滑导丝通过狭窄至回肠储尿囊。此时行经腹壁造口回肠储尿囊镜检术，找到导丝并以异物钳或者直接用手夹出至体外。沿导丝逆行置入球囊扩张器，在软镜监视下通过狭窄并扩张，直至“细腰征”消失。扩张完成后取出球囊，软镜下置入另根超滑导丝，同法夹至体外，沿导丝同时置入2根F4.7双J管，并于软镜监视下在肾盏内自然卷曲，若是双侧均狭窄的患者，两侧的双J管应作标记以区别。留置肾造瘘管3～4d。术后约3月拔除双J管，其中1例患者因无法耐受于术后2月余拔除。

拔除支架管后7d内行影像学检查及血肌酐，疗效判定标准分为：有效—症状消失或好转，血肌酐下降并保持稳定，肾积水减轻或经过较长时间观察肾积水无进一步加重；无效—症状无缓解或很快又重新出现，血肌酐进行性上升，肾积水进行性加重。

2 结 果

所有患者手术过程均顺利，术后均有轻微肉眼血尿。随访12月，均无大出血、输尿管穿孔、脓毒血症等重大并发症。13例积水肾中，10例积水减轻并稳定，有效率76.9%，双J管留置2月的患者治疗有效；1例患者的双J管不完全脱落并出现泌尿系感染再次置管，目前尚未拔除；2例拔管后积水加重后行开放手术。4例双侧狭窄患者血肌酐由术前（322.5± 67.0）μmol／L降至术后（146.3±26.9）μmol／L，有统计学意义（t＝2.44，P＝0.025）。

3 讨 论

输尿管肠吻合口狭窄是Brick术后常见的并发症之一，发生率为4%～8%［1］。该疾病的传统治疗方法是开放输尿管肠再植术，其成功率90%以上，但其手术难度大，创伤大，可出现再狭窄、肠道损伤、感染、吻合口瘘等并发症，甚至终身肾造瘘［2］。

逆行扩张用于治疗输尿管狭窄已较广泛地应用［3］，而用于治疗Brick术后输尿管－肠吻合口狭窄的手术难度很大。回肠代膀胱术后，输尿管的吻合口位于回肠储尿囊的上顶部，加上回肠储尿囊内肠袢皱褶影响，回肠储尿囊镜检很难找到吻合口，也很难逆行置入导丝，几乎无法行逆行扩张和置管术，我们曾经多次尝试该法失败。现腔内器械、材料和技术的发展，尤其是输尿管软镜及其技术的发展，其灵活的双向弯曲等功能使腔内微创治疗可行。我们行经皮肾顺行输尿管软镜联合经回肠储尿囊输尿管镜逆行狭窄扩张加支架置入术治疗该疾病，还可同期处理肾结石或输尿管结石。我们对近3年所有出现吻合口狭窄患者均行该术，手术完成顺利，术后效果较满意。

该治疗过程中，我们有如下体会：①手术治疗前3d在B超引导下行肾穿刺造瘘术，穿刺上组或中组肾盏并留置造瘘管。避免盲穿，因为盲穿至漏斗部可能致大出血。造瘘术后3d一般无明显出血，可避免出血致软镜视野不清，行肾造瘘术也可引流积水肾尿液，保护肾功能，减少脓毒血症的发生。通道选择在上组或中组肾盏可使输尿管软镜更易进入输尿管全程，减少软镜扭曲，延长软镜使用寿命。②在电子软镜下可清楚地监视扩张过程，避免扩张时过大损伤吻合口、回肠储尿囊和输尿管。扩张成功后，软镜可顺行通过狭窄进入回肠储尿囊，输尿管镜可逆性通过狭窄进入输尿管。并应同时行镜检了解吻合口、输尿管和回肠储尿囊有无严重损伤。③留置2根F4.7的双J管可保证足够的持续扩张，单根的F7的肿瘤支架管也可。各学者对双J管的留置时间仍未有统一意见，1～6个月均有报道［4－7］。我们目前采用的是留置至少3个月，其中1例患者因无法耐受留置2月余后拔除，该患者仍然治疗有效。对双J管的最佳留置时间仍需更大样本的研究。

学界均一致认为腔内治疗该疾病有良好的安全性，创伤小、并发症少。腔内治疗疗效的报道差异较大，低者近10%，高者约90%，这与手术方式、手术具体细节、病例选择、随访时间等诸多因素有关［7］。目前腔内治疗尚无统一手术指征，部分学者认为，除外狭窄较长、闭锁、放疗史、肾功能很差者，腔内治疗均可作为一线治疗［7］。我们目前仅对狭窄段小于2cm者首选行腔内治疗，有效率为76.9%。本研究中，4例双侧狭窄患者的血肌酐均高于正常，拔除支架管后复查血肌酐均明显降低，也证实了该治疗的有效性。且鉴于其良好的安全性，我们认为经皮肾顺行输尿管软镜联合经回肠储尿囊输尿管镜逆行狭窄扩张加支架置入术可作为狭窄段小于2cm的输尿管回肠储尿囊吻合口狭窄的推荐治疗方案之一，对有微创要求的患者，可作为首选治疗方案。

［1］PANTUCK AJ，HAN KR，PERROTTI M，et al.Ureteroenteric anastomosis in continent urinary diversion：long－term results and complications of direct versus nonrefluxing techniques［J］.J Urol，2000，163（2）：450－455.

［2］SCHÖNDORF D，MEIERHANS－RUF S，KISS B，et al.Ureteroileal strictures after urinary diversion with an ileal segment－is there a place for endourological treatment at all？［J］.J Urol，2013，190（2）：585－590.

［3］高伟，欧彤文，崔昕，等.球囊扩张加双重双J管置入治疗良性输尿管狭窄18例报告［J］.现代泌尿外科杂志，2011，16（6）：572－573.

［4］宋勇，高江平，蔡伟，等.经皮顺行球囊扩张治疗输尿管－肠吻合口狭窄［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23（8）：592－593.

［5］曾国华，钟文，杨后猛，等.尿流改道术后输尿管肠代膀胱吻合口狭窄的腔内治疗［J］.中华泌尿外科杂志，2009，30（6）：408－410.

［6］赖德辉，李逊，何永忠，等.全膀胱切除术后输尿管肠吻合口狭窄的微创治疗［J］.中华外科杂志，2013，51（5）：476－477.

［7］E－NAHAS AR，SHOKEIR AA.Endourological treatment of nonmalignant upper tract complications after urinary diversion.Urology，2010，76（6）：1302－1308.