早期护理干预在听神经瘤术后吞咽功能障碍患者饮食护理中的作用

朱凌云, 汤丽萍, 束玲玲

(江苏大学附属人民医院 神经外科, 江苏 镇江, 212002)



早期护理干预在听神经瘤术后吞咽功能障碍患者饮食护理中的作用

朱凌云, 汤丽萍, 束玲玲

(江苏大学附属人民医院 神经外科, 江苏 镇江, 212002)

摘要:目的探讨早期护理干预在听神经瘤术后吞咽功能障碍患者饮食护理中的作用。方法将38例听神经瘤术后患者随机分为观察组和对照组，比较分析2组患者的护理效果。结果观察组平均住院天数、留置胃管例数、肺部感染例数均显著少于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。结论及早进行科学的评估和早期康复训练、系统的进食训练可以使患者尽早经口进食，保证正常的营养补给，有利于患者疾病的早期康复，大大减少吞咽障碍并发症的发生，减轻患者的经济负担，缩短疾病的恢复过程。

关键词:早期护理干预; 听神经瘤术后; 吞咽功能障碍; 饮食护理

听神经瘤是神经外科常见的肿瘤，起源于第11对脑神经，即听神经，肿瘤主体所在部位被称为小脑脑桥角区[1]。由于该肿瘤藏匿于脑底面和颅底骨之间，手术中暴露肿瘤比较困难，同时肿瘤生长的部位累及诸多重要的神经结构[2]，其中的舌咽和迷走神经如有手术损伤或牵拉可造成神经麻痹，引起吞咽困难、饮水呛咳，如护理不当，会造成患者误吸，引起肺部感染，严重者可引起窒息[3]。此外，由于听神经瘤患者术后不能安全饮水、进食等，容易并发营养不良，影响疾病愈后。因此，对听神经瘤吞咽障碍患者及时进行早期饮食护理干预显得非常重要。本研究共选择38例听神经瘤患者分别实施常规护理和护理干预，并比较分析2组患者的护理效果，现汇报结果如下。

1临床资料

1.1　一般资料

2010年8月—2013年8月本院共收治38例听神经瘤手术治疗患者，将其分成对照组和观察组，每组19例。对照组中，男13例，女6例，年龄54～72岁；观察组中，男15例，女4例，年龄51～70岁。所有患者术后均确诊存在吞咽障碍。

1.2　方法

对照组术后按常规护理，观察组术后实施有针对性的护理干预措施。通过住院期间平均住院天数、留置胃管、肺部感染等观察指标比较分析2组患者的护理效果。

1.3　结果

对照组平均住院天数为(24.8±5.1) d, 留置胃管12例，肺部感染5例；观察组平均住院天数为(16.2±4.2) d, 留置胃管4例，肺部感染1例。经统计学分析显示，观察组的平均住院天数、留置胃管例数、肺部感染例数均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2护理

2.1　吞咽功能评定和吞咽训练

术后先进行吞咽功能的评定，采用日本洼田氏[4]的咽水试验评定吞咽困难。方法：患者端坐，玻璃杯中盛温水30 mL, 嘱患者咽下，观察吞咽所需时间和呛咳情况。Ⅰ级为吞咽正常(5 s之内完成吞咽)；Ⅱ级为可疑吞咽异常(5 s以上完成吞咽)；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级为吞咽异常。Ⅰ、Ⅱ级者可正常进食；Ⅲ级以上者需留置鼻饲管以辅助进食。对存在吞咽功能障碍患者进行以下训练: ① 面部训练。示意患者做吸吮动作，继而做张口一吸气一闭口—鼓腮一吐气、伸舌训练和双侧面部按摩，1～4次/d，以改善口、面、舌、下颌的运动功能，促进颊部肌肉和口轮匝肌收缩功能的恢复。让患者做空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌运动，伸舌作左右、前后及舌背抬高运动或阻力运动, 10～20 min/次, 2次/d[5]; ② 空吞咽训练。让患者做空吞咽口水、小冰块及果冻训练，这有利于患者吞咽模式的恢复。因为空吞咽动作既有利于诱发吞咽反射，又能去除咽喉部的食物残留；侧方吞咽能有效去除梨状隐窝部的食物残留；点头样吞咽能使会厌谷变得狭小而挤出食物残留[6]; ③ 呼吸训练。让患者充分吸气、憋气，做吞咽动作，再呼气，然后用力咳嗽。建立排除气管异物的防御反射。具体训练方法如下：患者取坐位(在病情允许的情况下)，头保持正中位，护士站在患者背后，嘱患者吸气时提胸廓憋气4～5 s同时做抬肩运动，让患者的呼吸与抬肩动作协调起来。如患者的呼气时间较短且较弱，可以采取手法介入，患者仰卧位，护士将手放在患者的上腹部，在呼气时推压腹部延长呼气。点燃蜡烛，嘱患者平稳地将火焰吹倒，但不能吹灭，尽量延长呼气时间，更好地控制呼吸[7]; ④ 鼻饲时的功能训练。对重度吞咽障碍患者，应插胃管鼻饲流质饮食，同时进行康复训练，如吸吮训练和喉抬高训练(这2个动作协调一致时就产生吞咽动作)、咽部冷刺激与空口吞咽练习、口腔肌群的运动训练。此类患者训练2周后，吞咽功能有明显好转时再进行摄食训练[8]。

2.2　饮食护理

听神经瘤术后由于后组颅神经和脑干功能受影响，患者会出现咽反射减退或消失、进食呛咳、吞咽困难，所以饮食的护理非常重要。进食时首先要根据患者不同阶段的饮食选择食物。开始时进食流质、半流质饮食，此类饮食不应具有黏性或过于松散，以免在黏膜发生停留，可选择米糊、汤汁、果汁、果泥等，以后逐步过渡到稀饭、烂面条、米饭等。营造轻松、舒适、整洁的进食环境，选择合适的餐具，餐具以薄而小的匙子为宜。进餐前帮助患者洗脸、排便、刷牙、洗手等，采取合理舒适的体位，食物准备好后将食物放在患者面前，让患者看、闻食物，指导患者集中注意力想象食物的色香味并进行空吞咽。开始进食时摄食量宜少，每次3～4 mL, 后酌情增加，患者每次进食后均进行几次空吞咽，并检查食物是否残留在口腔中。注意进食动作不宜过快，观察有无呕吐等进食后的反应。由于进食速度宜慢，所以护理人员需耐心，多鼓励患者。进食后保持半坐位或坐位约半小时。对已经存在吞咽障碍的患者，进食前患者应放松情绪15～30 min。卧床者躯干仰卧，头部前屈，偏瘫肩部垫枕，健侧喂食，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。下床者取坐位，头稍前屈，身体倾向健侧30°, 食物由健侧咽部进入食管，如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。在患者口腔健侧，护士每次以1汤匙食团为宜，放入食团后匙背轻压舌部一下，以刺激患者咽部。每次摄入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下1口应清理口腔1次。对因真性延髓麻痹而至口腔或咽部运动障碍，不能经口摄入足够水与热量的患者，可用鼻饲，待吞咽功能有一定恢复后再行经口饮食训练。

2.3　呛咳及误吸的预防及护理

呛咳是吞咽障碍的最基本特征[9]，误吸是吞咽障碍最常见的并发症。呛咳处理不当很容易发生误吸，少量的误吸可引起吸入性肺炎，大量的胃内容物误吸可导致窒息。总之，无论何种误吸都会延缓患者的康复进程甚至危及生命[10]。因此，预防、及早发现呛咳和误吸至关重要。术后患者一般禁食24～48 h，在患者进食前先鼓励患者进行深呼吸咳嗽排痰，清除呼吸道分泌物。第1口进食必须由护士协助进行，先饮小口水，屏气，再吞咽，如无呛咳，则可进一步进食。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时屏住呼吸，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，以清除残留在咽喉部的食物。当头后仰，随后向前低头做点头样吞咽，也可清除残留食物[11]。患者进食时一旦出现呛咳，立即协助患者取侧卧位，头偏向一侧，或指导患者腰颈弯曲，身体前倾，下颌抵向前胸，连续快速叩击背部肩胛骨，帮助产生一股经过会厌的气流，以“呛”出阻塞物[12-14]。呛咳不严重时进食半流质饮食，呛咳严重时给予鼻饲流质。患者出现呕吐时及时协助头偏向一侧，清除呕吐物，如伴有呼吸加快、面色发绀，吸入高浓度氧气仍旧血氧饱和度下降，表示发生了误吸，此时应立即采取急救措施。

2.4　心理护理

听神经瘤患者并发吞咽困难时，由于患者最基本的生理需求受到影响，很容易出现烦躁、抑郁、发怒等情绪[15-17]。护理人员要熟悉听神经瘤患者的心理特点并准确评估出患者的心理状态，耐心倾听患者的主诉，采用语言沟通、非语言沟通、暗示等方法与患者建立良好的护患关系，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3小结

吞咽障碍是听神经瘤患者术后最常见的并发症。严重者会发生误吸、吸入性肺炎，甚至窒息，危及患者生命[18]。而吞咽障碍的康复过程是一个复杂及漫长的过程，一旦发生，会影响患者心理，减慢疾病恢复过程，延长住院时间，增加患者的经济负担。及早进行科学的评估和早期康复训练、系统的进食训练可以使患者尽早经口进食，保证正常的营养补给，有利于患者疾病的早期康复。

参考文献

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The effect of early nursing intervention

on the diet of swallowing dysfunction

patients after acoustic neuroma surgery

ZHU Lingyun, TANG Liping, SHU Lingling

(NeurosurgeryDepartment,AffiliatedPeople′sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu, 212002)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of early nursing intervention on the diet of swallowing dysfunction patients after acoustic neuroma surgery. MethodsA total of 38 acoustic neuroma patients were randomly divided into control group and observation group, and nursing effects of the two groups were compared. ResultsThe average hospitalization time, the number of patients with indwelling catheter and the number of patients with pulmonary infection were significantly less than that in the control group, which revealed that the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionScientific assessments and early rehabilitation training could ensure the food intake and nutritional supply as soon as possible. Meanwhile, it helps to reduce dysphagia and economic burden and shorten the recovery process and rehabilitation time.

KEYWORDS:early nursing intervention; after acoustic neuroma surgery; dysphagia; diet nursing

收稿日期:2014-07-23

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)02-044-03

DOI:10.7619/jcmp.201502014