不同抗凝方式CRRT在危重型肾综合征出血热中的应用及护理

王美兰, 陆玉梅, 谢幸尔, 张晓坤, 邵小燕

(江苏省南通市第三人民医院 ICU, 江苏 南通, 226006)



不同抗凝方式CRRT在危重型肾综合征出血热中的应用及护理

王美兰, 陆玉梅, 谢幸尔, 张晓坤, 邵小燕

(江苏省南通市第三人民医院 ICU, 江苏 南通, 226006)

摘要:目的探讨不同抗凝方式CRRT治疗肾综合征出血热的护理对策。方法在CRRT治疗时根据患者血小板计数、出血倾向、凝血功能、肝功能等情况，采用无肝素、肝素、枸橼酸等抗凝方式，并根据不同的抗凝方式开展针对性护理。结果无肝素抗凝滤器使用寿命短(5～14 h), 但出血风险小；肝素抗凝滤器使用寿命长(21～38 h), 但在不同程度上增加了出血风险；而局部枸橼酸抗凝滤器使用寿命介于两者之间(16～20 h), 出血风险也较小，但相对费用较大。结论CRRT治疗肾综合征出血热时应根据患者病情采用个性化抗凝，而有效的病情监测和抗凝护理可以减少或避免出血性并发症的发生，使CRRT发挥最大治疗效果。

关键词:CRRT; 肾综合征出血热; 不同抗凝方式; 护理

肾综合征出血热(HFRS)是以发热、低血压休克、出血和急性肾衰竭为基本特征的自然疫源性疾病，基本病变为全身小血管的损伤，其中微血栓形成是本病的重要病理改变，少数人可合并弥散性血管内凝血(DIC)，广泛和严重的出血是本病重要的致死原因[1]。HFRS按病情严重程度分轻型、中型、重型、危重型，其中HFRS危重型患者常合并急性肾衰竭、心功能衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能不全综合征。连续性肾脏替代疗法(CRRT)能够连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，使得患者血流动力学稳定且并发症减少，从而防止多脏器功能的进一步损害，已成为肾综合征出血热患者的重要辅助治疗手段[2]，抗凝作为CRRT操作中的重要环节，是保障连续性血液净化治疗顺利进行的基本条件[3], 需结合疾病自身特点，遵循个体化原则，适时合理地调整抗凝剂剂量[4]。对于肾综合征出血热患者，在CRRT治疗过程中如何找到抗凝与防止出血并发症的平衡点是决定抢救成功的关键。近几年本院先后从东台地区收治危重型HFRS患者7例，根据患者病情的个体差异采用不同抗凝方式的CRRT治疗，取得了较好的临床效果，现将护理体会总结报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院ICU 2012年12月—2013年12月收治的7例危重型HFRS患者，所有病例均符合危重型HFRS的诊断标准[5]，均为成年男性，年龄28～65岁，入院时均存在急性肾衰竭及血小板减少、凝血功能紊乱，同时合并难治性休克2例，肝功能损害3例，急性呼吸窘迫综合征1例，黑便1例，心力衰竭、肺水肿2例，其中2例为心肺复苏术后。

1.2　治疗方法

所有患者入院时均处于少尿期或低血压与少尿重叠期，均接受包括液体复苏、血管活性药物、抗病毒、营养支持、生命体征监护等内科治疗[6]。入院后0.5～5 h开始采用CRRT治疗。血管通路采用股静脉或颈内静脉留置双腔透析导管，设备采用金宝床旁血液净化机(Prismaflex), 滤器型号为M100。治疗模式：针对急性肾损伤，血肌酐(SCr)在440 μmol/L以下的患者采用连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH); ② SCr在440 μmol/L以上的患者采用连续性静—静脉血液透析滤过(CVVHDF)[7]; 置换液速度每公斤体质量40～50 mL/h, 采用50%～70%前稀释/30%～50%后稀释方法输入，透析液速度每公斤体质量20～30 mL/h。对有明显出血倾向、血小板计数小于20×109/L患者采用无肝素抗凝；无明显出血倾向、血小板计数大于20×109/L的患者，在严密监测APTT的情况下使用小剂量肝素抗凝；对有明显出血倾向、血小板计数小于20×109/L、肝功能正常的患者采用局部枸橼酸抗凝，共治疗21例次。

2结果

无肝素抗凝治疗9例次，滤器使用寿命5～14 h, 其中1例原有的黑便未再加重，3例出现中心静脉置管处渗血，经压迫后止血。肝素抗凝治疗8例次，滤器使用寿命21～38 h，其中1例出现血尿，1例出现中心静脉置管处血肿影响呼吸而气管插管。枸橼酸钠抗凝治疗4例次，滤器使用寿命16～20 h，其中1例中心静脉置管处渗血，经压迫后止血。除2例心肺复苏术后患者在入院后12 h和17 h死亡外，其余5例患者均病情好转转至普通病房，随诊痊愈出院。

3护理

3.1　血管通路的建立

本组患者入住ICU时以急性肾衰竭、低血压休克、血小板下降、电解质紊乱为主要临床表现，而不管是抗休克、CRRT治疗、CVP监测都需尽快建立中心静脉通路，本科为缩短置管前的准备时间，制作了中心静脉置管Bundle-Box，将中心静脉置管所需用物全部放于一小型整理箱，内附所需用物一览表，大大缩短了中心静脉置管时间。本组病例入室后均建立2根中心静脉置管，补液、CVP监测以锁骨下静脉、颈内静脉为主, CRRT治疗以股静脉为主，所有患者均在入室半小时内完成中心静脉置管，为后续治疗的落实赢得了时间。对于误穿动脉或穿刺不顺利时医生会与管床护士详细交代，增加压迫时间，首次CRRT治疗都采用无肝素抗凝，24 h内严密观察加强交接班。本组患者不管采用何种抗凝方式，治疗过程中均出现不同程度的中心静脉置管处渗血或血肿，所以医护人员要尽可能地提高穿刺成功率，避免多次、多部位反复穿刺。

3.2　抗凝护理

3.2.1一般护理：本组患者入院时血小板计数均明显下降，又存在凝血功能紊乱，故如何正确抗凝以保证CRRT治疗效果的最大化显得尤为重要。根据患者的血小板计数、凝血功能、出血倾向、肝功能情况采用无肝素抗凝、肝素抗凝、枸橼酸抗凝等方式，不管何种抗凝方式，护理时一方面要严密观察意识、瞳孔、皮肤淤斑大小、各种分泌物、排泄物的颜色、性状、动静脉穿刺部位出血变化，并定时监测血小板计数、凝血功能，及时发现并处理各种出血性并发症，另一方面要通过定时冲洗滤器观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝血程度分为4级[8]: 0级为无凝血或数条纤维凝血; 1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血; 3级为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器。0～1级提示抗凝有效, 2～3级提示抗凝效果欠佳。静脉壶凝血程度分为无凝血、少许凝血与明显凝血，根据滤器及静脉壶的凝血情况结合跨膜压、动脉压、静脉压及滤器压的变化决定是否更换滤器和管路[9], 本组患者21例次CRRT治疗中主动下机4例次，其余均为被动下机。

3.2.2无肝素抗凝：无肝素抗凝治疗前将100 mg肝素加入2 000 mL生理盐水中预冲管路并封闭循环30 min, 上机前用生理盐水冲洗滤器和管路[10], 治疗时适当增加前稀释量，每隔0.5～1 h用复方氯化钠125 mL冲洗滤器，观察滤器凝血情况，准确记录出入量，设置超滤量时必须加入本时间段的冲洗液量，防止出现计算上的误差。

3.2.3肝素抗凝：预冲管路方法同无肝素抗凝, CRRT治疗开始肝素负荷每公斤体质量8～10 U后以3～5 U/h维持，并根据APTT及时调整肝素用量，将APTT维持于60～80 s, 治疗过程中加强对各种出血并发症的观察, 1例患者在治疗过程中出现血尿，予停用肝素后改无肝素抗凝，另1例患者因颈内静脉置管处血肿停用肝素后改无肝素抗凝，后因压迫止血效果不佳、血肿不断增大影响呼吸而进行了气管插管机械通气, 4 d后成功脱机拔管，故肝素抗凝还是增加了出血风险，在使用肝素抗凝时更要严密监测各种出血倾向，发现异常及时处理。

3.2.4枸橼酸抗凝：因为无肝素抗凝滤器使用寿命短，而肝素抗凝增加了出血的风险，所以本科对1例有明显出血倾向(入院时浅静脉穿刺处血肿，皮肤淤斑)、血小板计数小于2万、肝功能正常的患者开展了局部枸橼酸抗凝，共治疗4例次，将4%枸橼酸钠(成都青山利康药业)配制成1%的浓度从动脉端滤器前输入，枸橼酸钠初始输入剂量为血流速度的3～3.5倍，10%葡萄糖酸钙通过三通管连接于体外循环的双腔管静脉入口泵入，初始速度为1%枸橼酸钠流速的4%～6%，治疗过程中如果血泵停止数分钟必须关闭枸橼酸泵和钙泵，防止枸橼酸和过量的钙进入体内。治疗开始前8 h每2 h、后16 h每4 h监测滤器后和血清钙离子浓度，根据钙的浓度来调整枸橼酸及葡萄糖酸钙的速度，目标值: ① 滤器后钙离子浓度0.2～0.4 mmol/L, 当钙浓度<0.2 mmol/L, 减少枸橼酸速度10 mL/h，当钙浓度为0.41～0.50 mmol/L时，增加枸橼酸速度10 mL/h, 当钙浓度>0.5 mmol/L时，增加枸橼酸速度20 mL/h, 并通知医生; ② 体内的游离钙离子浓度1.0～1.2 mmol/L, 当钙浓度<0.9 mmol/L时，增加葡萄糖酸钙速度10 mL/h, 并通知医生，当钙浓度为0.9～0.99 mmol/L时，增加葡萄糖酸钙速度5 mL/h, 当钙浓度为1.21～1.4 mmol/L时，减少葡萄糖酸钙速度5 mL/h, 当钙浓度为>1.4 mmol/L时，减少葡萄糖酸钙速度10 mL/h。本例患者滤器使用寿命较长，未增加出血风险，但因为频繁采血监测动静脉钙离子浓度增加了医疗费用。

3.3　观察与记录

用多功能监护仪持续监测有创血压、心率、中心静脉压、呼吸、脉搏血氧饱和度，保持循环血路的通畅，动态监测动脉压、静脉压及跨膜压、血流量、置换液入量和超滤液量，并认真做好记录及时发现和处理各种异常情况[11]。准确计算每小时出入量并做好记录，根据医嘱每天的目标脱水量而有计划地计算及调整每小时液体的进出量，以完成每小时的液体平衡，最终实现24 h的液体平衡[12]。

4小结

随着CRRT 技术与方法的日臻成熟，其安全与疗效也愈来愈受到临床信赖[13]，CRRT作为HFRS患者的一种重要辅助治疗措施，可迅速稳定内环境，利于补液及营养支持，从而辅助支持治疗多脏器功能损害，在缓解症状、降低并发症发生率、缩短并发症的持续时间、降低病死率方面起着重要的作用[14]。但危重型HFRS患者常伴有明显的凝血机制紊乱、血小板破坏和功能障碍，多数患者会有明显的出血倾向，或伴有多脏器出血的表现，此时应合理选择抗凝剂及其使用剂量，必要时可开展枸橼酸局部抗凝和无肝素化治疗，护理人员必须利用高度的责任心和敏锐的观察力，熟练掌握各种专科技能，在临床工作中不断积累和总结经验，在做好各种不同抗凝方式护理的同时及时发现和处理各种出血并发症，才能确保CRRT治疗过程的平稳，使每次治疗都能发挥最大作用，产生最高的性价比[15-16]。

参考文献

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Application of various anticoagulated modes of

CRRT in treating hemorrhagic fever of patients

with severe renal syndrome and its nursing

WANG Meilan, LU Yumei, XIE Xing′er, ZHANG Xiaokun, SHAO Xiaoyan

(ICU,TheThirdPeople′sHospitalofNantong,Nantong,Jiangsu, 226006)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate nursing strategy of various anticoagulated modes of CRRT in treating hemorrhagic fever of patients with severe renal syndrome. MethodsThree anticoagulated modes of CRRT such as heparin, heparin free and citric acid were chosen to treat patients according to platelet count, hemorrhagic tendency, clotting function and hepatic function, and the nursing were carried out in patients.ResultsThe lifetime of heparin free anticoagulated filter was the shortest(5～14 hours) with lowest bleeding risk. The lifetime of heparin anticoagulated filter was the longest(21～38 hours)with the highest bleeding risk. The lifetime of citric acid anticoagulated filter (16～20 hours) was between the former two methods with less bleeding risk and highest cost. ConclusionPatients should be given corresponding anticoagulated modes according to different condition, actively monitoring and effectively nursing could reduce or avoid hemorrhage and improve the efficacy of CRRT.

KEYWORDS:CRRT; hemorrhagic fever induced by renal syndrome; various anticoagulation; nursing

收稿日期:2014-09-25

中图分类号:R 472.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)02-023-04

DOI:10.7619/jcmp.201502008