结肠癌患者行腹腔镜辅助全系膜切除术的护理及效果

李丽芳, 张国琴, 连彦军, 王元杰, 赵小军

(江苏省泰州市人民医院, 江苏 泰州, 225300)



结肠癌患者行腹腔镜辅助全系膜切除术的护理及效果

李丽芳, 张国琴, 连彦军, 王元杰, 赵小军

(江苏省泰州市人民医院, 江苏 泰州, 225300)

摘要:目的探讨结肠癌患者行腹腔镜辅助全系膜切除术的护理措施及效果。方法选择2010年1月—2013年12月结肠癌患者32例，均给予术前加强营养评估、心理护理及术后饮食护理、加强并发症观察等综合性护理措施，观察其临床疗效。结果32例患者术后肛门排气时间为(21.0±11.0) h, 下床活动时间(23.6±5.4) h，平均住院(9.0±0.8) d, 住院费用(18691.5±1274.2)元; 术后第1天舒适度(98.74±7.60)分，整体舒适度较高，无1例并发症。结论对行腹腔镜辅助全系膜切除术的结肠癌患者实施综合性护理措施效果满意，能减轻手术应激，提高患者舒适度及治疗依从性，促进患者及早康复。

关键词:腹腔镜; 全结肠系膜切除; 结肠肿瘤; 护理

结肠癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤之一。近年来，其发病率有逐年增高并年轻化趋势，以手术为主的综合治疗是目前主要的治疗手段[1-2]。为了降低肿瘤局部复发率，且不增加术后并发症的发生率，不同手术方式不断被临床实践。2009年，Hohenberger[3]提出全结肠系膜切除(CME)作为结肠癌患者规范手术的理念，并在传统手术中应用，已被证实具有可行性及安全性[4]。腹腔镜结直肠手术是近年发展迅速的手术项目之一，其优势在于术中视野清晰，方便操作，且可显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍，术后患者恢复快等[5]。精细的综合性护理措施对提高临床疗效和促进患者康复具有重要意义。本研究对32例行腹腔镜辅助CME[6]结肠癌患者的相关护理措施及效果进行观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2010年1月—2013年12月结肠癌患者32例，均经病史、体征及肠镜、CT检查确诊。其中男20例，女12例，年龄49～72岁，平均(59.65±8.38)岁；肿瘤位于盲肠4例，升结肠10例，横结肠5例，降结肠3例，乙状结肠10例。TNM分期Ⅰ期2例，Ⅱ期10例，Ⅲ期20例。所有患者术前无肠梗阻临床表现，无远处脏器转移。

1.2　手术方法

麻醉成功后，建立气腹，维持气腹压力12～14 mmHg，经脐孔置入腹腔镜，根据肿瘤不同部位，采用不同手术操作孔。手术过程均在肠系膜上静脉或腹主动脉表面，打开后腹膜，进入Toldt′s筋膜，即进入外科平面，充分拓展此筋膜间隙及胰前间隙，注意保护后方肾前筋膜完整性，除横结肠切除外，左右半结肠切除内侧界为肠系膜上静脉右缘及腹主动脉表面，在层次内暴露的血管均予以根部结扎。横结肠癌根治术的系膜缘位于胰腺下缘，于根部结扎结肠中血管。切除大网膜，游离病变肠管，从脐孔上方辅助小切口提出整块切除结肠及系膜标本，切口外完成肠吻合后放入腹腔，关闭腹壁。

1.3　观察指标

观察患者术后恢复情况，包括肛门排气时间、下床活动时间、住院时间，住院费用；应用kolcaba简化舒适状况量表[7]评估患者在术后24 h舒适状况，该量表共30项，包括生理领域、心理领域、社会领域和环境领域，总分<60分为低度舒适，60～90分为中度舒适，>90分为高度舒适。由专科护士向患者及家属讲明发放调查表原因及填写方法，发放当场收回。共发放问卷32份，回收32份，回收率100%，问卷有效率100%。术后随访6～36个月。

2护理

2.1　术前护理

2.1.1营养支持：研究表明，患者良好的营养状态对其预后具有重要意义。由于肿瘤细胞的消耗，患者存在营养不良的风险。患者入院后，由责任护士采用NRS营养风险量表进行评估[8]，对评分≥3分患者报告医生，并与营养师沟通共同制定营养支持计划，如增加能全力口服，每日500～1000 mL或要素膳等补充营养，并根据血红蛋白水平及时静脉补充。

2.1.2肠道准备与脐部护理：指导患者术前3天进食无渣半流质饮食，术前1 d改全流质，禁食豆类、牛奶等易产气的食物，以减少肠胀气。按加速康复外科理念，术前6 h禁食、2 h禁饮，并于术前4 h喂患者口服10%葡萄糖500 mL[9]。给予肠道准备，将氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠混合粉剂2 g放于3 000 mL温水中，指导患者于术前12～14 h口服，观察患者排泄情况，直至排出粪便呈清水样。脐部准备方法为先使用75%酒精去除脐部污物，再应用0.5%碘附消毒2遍，以达到清洁、消毒脐部、避免感染的目的。

2.1.3心理护理：手术是一种应激刺激，产生的焦虑、紧张等负性情绪可导致血压、心率变化，增加麻醉和手术风险[10]。本组患者由于对手术方式缺乏了解且担心愈后，部分患者会出现程度不等睡眠紊乱等焦虑情绪，严重的1例出现情绪激动、烦躁等精神症状。责任护士宜用通俗易懂的语言常规讲解手术的必要性和重要性外，重点阐明手术的优点、过程，使患者增加对手术的了解，并介绍成功病例，减少患者的顾虑，以最佳心理状态配合手术；做好家属工作，及时了解满足患者需求，同时遵医嘱及时处理异常表现。术前晚口服安定，以保证患者睡眠。

2.2　术后护理

2.2.1一般护理：术后严密观察生命体征变化，给予心电监护，每30 min监测1次生命体征，连续测6次，患者生命体征平稳后改每2 h 测1次，直至术后24 h，对于血压高、心率快、呼吸急促、吸氧状态下血氧饱和度<95%的患者应高度重视，及时排除干扰因素并通知医生处理。患者麻醉完全清醒后且生命征平稳给予半卧位。关注患者疼痛主诉，采用“长海痛尺”评估疼痛部位、性质、程度及伴随症状等，根据情况给予安慰患者、转移注意力、摇高床头、止痛剂等对症处理。

2.2.2饮食护理：术后禁食期间给予适当静脉营养，及时补充电解质、维生素、微量元素。肛门排气后，遵循“少量多餐、循序渐进”原则进餐，首次进食当天先给予温水口服，无不适后开始进流质饮食，如米汤、鱼汤、稀藕粉等，每次100～200 mL, 每天5～6次。若患者进食流质后无腹痛、恶心、呕吐等症状，指导进半流质清淡饮食，以高热量、高蛋白、高维生素饮食为主，如鱼汤烂面、烂粥等，先进半量，后逐渐过渡到全量。腹胀明显患者，指导其少进食产气食物，帮助患者床上活动或在病情平稳时督促其下床活动，以减轻腹胀。

2.2.3并发症或不适观察与护理: ① CME手术由于术中清扫淋巴结范围较大，术后5～7 d多发生淋巴漏[11], 需严密观察引流液的颜色、量及性质，若引流出淡黄色油样液体时，应报告医生; ② 严密观察出血情况，术后24～48 h除严密观察生命征外，还需观察切口渗血、患者有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛及引流液的量、色、质，若患者出现面色苍白、脉速、血压下降，引流液量增加且颜色加深时应警惕出血的可能，汇报医生，并做好急诊手术的准备; ③ 吻合口漏，组织愈合不良，缝线不够紧密，吻合口张力过大或低蛋白血症、组织水肿均可引起，多发生于术后5～7 d。因肠道局部已经粘连，术后应严密观察引流管引流性状及患者有无腹膜炎体征和感染症状，评估患者进食情况、血蛋白水平，注意纠正低蛋白血症; ④ 恶心、呕吐护理，由于麻醉、手术操作、人工气腹等原因影响，术后恶心、呕吐发生率达53%～72%[12]。呕吐时，可协助患者头偏向一侧或侧卧位，及时清除呕吐物，避免恶性刺激及误吸。评估呕吐性质，及时通知医生，查看病情，排除脑血管意外等原因，并遵医嘱应用止吐药; ⑤ 加强口腔卫生，预防肺部感染，禁食期间，协助患者刷牙漱口，指导患者咀嚼口香糖每日3次，以减轻患者口臭、干燥等不适症状，并促进肠蠕动。患者神志转清后指导深呼吸并进行有效咳嗽，每2～4 h进行1次；对咳嗽乏力，排痰困难的患者，给予生理盐水20 mL+沐舒坦15 mg氧气驱动雾化吸入后，协助拍背咳痰; ⑥ 早期活动，防止肠梗阻、静脉血栓的形成。由于全麻及手术创伤原因，腹腔镜术后12～24 h为肠麻痹期，此期间腹腔内组织液渗出可使肠袢及腹壁脏器间产生纤维素粘连，引起肠梗阻。早期活动可促进肠功能恢复，而且可以促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成[13]。生命体征平稳即指导进行主动或被动踝泵运动，每2～4 h进行1次，每次50～100下；术后6 h, 协助患者做肘、膝、髋关节屈伸运动，每2～4 h进行1次，每次5～10 min; 术后24 h, 协助患者下床活动。

2.2.4精神障碍护理：术后精神障碍是一种创伤后精神障碍，包括意识、认知、记忆定向、精神运动行为等方面的紊乱。由于患者年龄、麻醉用药、术后疼痛等原因，可能造成老年患者术后出现精神障碍[14]。本组患者出现2例，其中1例躁动为主，患者表现为烦躁、睡眠紊乱；1例抑郁为主，表现为精神萎靡，表情淡漠，少言寡语。根据医嘱给予吸氧，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，注意有无低血钠表现，准确给予氟哌啶醇等镇静剂。同时加强人性化护理，提供舒适休息环境，尽量减少人员流动，护理操作集中进行，对抑郁患者寻求家属配合，鼓励家属陪伴与交流；对烦躁患者加强巡视，密切观察管道、敷料是否在位，防止非计划拔管或敷料脱落，必要时给予保护性约束。本组2例患者经综合治疗，出院前均恢复正常。

2.3　出院指导与随访

指导患者宜进高蛋白、高维生素、易消化食物，忌食辛辣、油腻及过冷、过烫食物，避免暴饮暴食。保持伤口清洁。3个月内应避免劳累和激烈运动。告知门诊复查时间及配合事项，并由专职护士在患者出院后进行定期电话随访与康复指导。

3结果

本组患者均顺利完成手术，术中出血量为(100.0±3.9) mL, 术后肛门排气时间为(21.0±11.0) h, 下床活动时间(23.6±5.4) h, 平均住院(9.0±0.8) d, 住院费用(18 691.5±1 274.2)元，无1例淋巴漏、吻合口出血、吻合口漏等并发症发生。观察术后舒适度，术后第1天舒适度(98.74±7.60)分，其中高度舒适18例、中度舒适11例、低度舒适3例。术后随访结果，有5例发生腹腔转移，1例死亡。

4讨论

随着加速康复外科理念的深入及医疗技术的进步，腹腔镜在胃肠外科的使用范围不断扩大。近年来，腹腔镜辅助CME治疗结肠癌患者因其能彻底切除癌灶和系膜组织，达到清扫淋巴结最大化，防止复发的优势，逐渐被临床接受使用[15]。但手术本身作为一种应激会给患者带来许多生理及心理不适，随着社会要求的增加和医务人员健康观念转变，加强围手术细节护理日益得到重视，能否实施及时、合理、科学的综合性措施成是促进患者康复的重要环节。本研究对32例行腹腔镜辅助CME手术的结肠癌患者的护理措施及效果进行观察，以期探索和总结系统、合理、有效的护理方法，加快患者康复。本研究结果显示，经术前加强营养评估、营养支持等生理、心理全方位准备及术后饮食、病情观察及护理等措施，患者术后肛门排气时间、下床活动时间、平均住院时间均较短，并且患者痛苦较小，整体舒适度较高，满足了

其生理及心理需求，表明上述护理措施能减轻手术带来的应激，提高患者舒适度及治疗依从性，促进患者及早康复。

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Effect of laparoscopy-assisted total mesorectal

excision in colon cancer patients and its nursing

LI Lifang, ZHANG Guoqin, LIAN Yanjun, WANG Yuanjie, ZHAO Xiaojun

(TaizhouPeople′sHospital,Taizhou,Jiangsu, 225300)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of laparoscopy-assisted total mesorectal excision in colon cancer patients and its nursing measures. MethodsA total of 32 colon cancer patients who underwent laparoscopy-assisted total mesorectal excision from January 2010 to December 2013 were given comprehensive nursing including nutritional assessment, psychological nursing, postoperative diet nursing and complications observation. And the clinical effect was observed. ResultsThe anal exhaust time after operation and leaving bed activity time were (21.0±11.0)hours and(23.6±5.4)hours respectively. The average hospitalization days were(9.0±0.8) days and the expense of hospitalization was (18 691.5±1274.2) yuan. The score of comfort degree was (98.74±7.60) on the first day after operation with high overall comfort degree. No one had postoperative complications. ConclusionThe effect of comprehensive nursing on colon cancer patients with laparoscopy-assisted total mesorectal excision is satisfactory. It could relieve the operative stress, improve postoperative comfort and compliance and promote the rehabilitation.

KEYWORDS:laparoscopy; total mesorectal excision; colon cancer; nursing

收稿日期:2014-08-30

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)02-062-03

DOI:10.7619/jcmp.201502020