内镜下经口隧道技术切除食管固有肌层肿瘤的护理

许迎红, 卞秋桂, 施瑞华

(南京医科大学第一附属医院 消化内镜中心, 江苏 南京, 210029)



内镜下经口隧道技术切除食管固有肌层肿瘤的护理

许迎红, 卞秋桂, 施瑞华

(南京医科大学第一附属医院 消化内镜中心, 江苏 南京, 210029)

摘要:目的总结经口隧道技术切除食管固有肌层肿瘤患者的护理要点。方法对23例行经口隧道技术切除食管固有肌层肿瘤的患者术前充分评估，做好心理护理、知情同意、器械等准备；术中配合操作者准确定位切口，用足量溶液进行黏膜下注射，保证操作安全，准确止血，严格无菌操作，防止发生出血、穿孔、感染等并发症，术后做好活动、饮食、用药、病情监测与观察、出院指导等。结果23例患者无1例出现出血、穿孔、感染等并发症，肿瘤一次完整切除率达100%, 患者术后疼痛反应轻，恢复快，住院时间短，费用低。结论细致周到的护理配合是内镜下经口隧道技术切除食管固有肌层肿瘤此项新技术成功开展的关键。

关键词:内镜; 隧道技术; 食管固有肌层; 肿瘤; 护理

随着内镜检查的普及和超声内镜的使用，位于黏膜固有肌层的食管肿瘤发现率明显增高[1]。对于食管固有肌层肿瘤，以往采用外科手术或胸腔镜切除为主。近年来，随着内镜操作技术的不断提高、配套器械的不断更新，在内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗黏膜病变的基础上，产生了隧道技术，即用内镜在消化道黏膜下建立位于黏膜层与固有肌层之间的1条通道，通过该通道进行的黏膜侧、固有肌层侧、穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术[2]。本院消化内镜中心采用经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(STER)对位于固有肌层的食管黏膜下肿瘤进行治疗，取得了较好的效果，现将护理体会总结如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本内镜中心2013年3—12月共对23例超声胃镜提示位于食管固有肌层的黏膜下肿瘤患者进行了STER, 其中男10例，女13例，年龄40～66岁，平均(51.4±7.82)岁。肿瘤均位于距门齿25～44 cm的食管，超声内镜显示肿瘤起源于固有肌浅层者13例、固有肌深层者10例。其中1例利用STER技术在同一隧道内切除2枚肿瘤。

1.2　内镜及附件

Olimpus GIF-Q 260J、KD-611L型钩刀、KD-640L型IT刀、NM-4L-1注射针、FD-410LR电热止血钳、HX-600-135钛夹、钛夹释放器、D-201-11802透明帽、ERBE VIO 200S, CO2及Olympus公司的CO2UCR。

1.3　方　法

23例患者均在全麻插管下进行手术。胃镜插入食管，发现黏膜下肿瘤后，于其上方约5 cm处黏膜下注射肾上腺素盐水+靛胭脂溶液，局部黏膜充分抬举后，用钩刀横向或约45°角斜形切开黏膜约2 cm，深达黏膜下层。用IT刀逐步分离，使透明帽伸入切口内，利用透明帽的钝性分离及IT刀分离，在黏膜下层与固有肌层间建立隧道，发现黏膜下肿瘤后，用IT刀沿肿瘤分离，完整切除瘤体。治疗完毕后用钛夹纵向缝合隧道口。切除的瘤体送常规病理、免疫组织化学染色进一步明确肿瘤性质。

1.4　结　果

23名患者均完整切除瘤体，无1例出现并发症。瘤体大小2～4 cm，平均切除时间为40 min。术后病理提示平滑肌瘤22例，脂肪瘤1例。术后1～3个月复查胃镜，创面均愈合良好，无残留；术后6个月复查胃镜及超声胃镜病变均无复发。23例患者均于术后3 d出院。

2护理

2.1　术前护理

2.1.1术前评估：评估患者的既往病史和过敏史；了解患者用药情况，评估近期是否服用阿司匹林、NASID类和抗血小板凝聚类等药物，如服用应停用7～10 d再行此项手术。检查血常规、出凝血时间、电解质、肝肾功能、血糖、血白蛋白、血型、输血前8项、心电图及胸片等。评估患者的心肺功能，有严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍者不宜行此项手术；血糖不正常者术前予以调整；血白蛋白低于正常者术前可通过静脉补充白蛋白予以纠正。评估超声胃镜检查结果，了解肿瘤大小、位置、起源等[3]。

2.1.2心理护理：STER为新技术，患者对手术本身、手术医生都存在一定的担心及不同程度的焦虑，担心经口隧道内镜此新开展的技术不能将病变彻底完整切除，担心治疗会出现并发症等。术前应与患者充分沟通，了解患者想法，并针对性采取护理措施。向患者介绍此项技术的开展情况，详细讲解治疗过程，告知此种治疗方法具有损伤小、出血少、并发症发生率低、恢复快、切除彻底等优点，解除患者焦虑、恐惧心理，使患者以最佳心理状态积极配合治疗[4-5]。术前请胸外科会诊，向患者及家属交代因病变较深，术中可能会损伤纤维膜而引起纵隔气肿和气胸，必要时会请胸外科协助诊治。协助医生做好患者及家属的知情同意工作，签署特殊治疗知情同意书及手术同意书。经过术前耐心细致的心理护理，本组手术均在患者及家属的积极配合下顺利完成。

2.1.3患者准备：患者术前1 d沐浴更衣，做好卫生处置。术前禁食禁饮8 h以上，术前半小时肌肉注射阿托品0.5 mg及镇静剂，口服利多卡因胶浆1支。

2.1.4器械准备：准备好STER术中需用的各种器械。

2.2　术中配合

协助患者取左侧卧位，注意肢体摆放位置，防止因长时间受压而受伤。安装高水平消毒后注水胃镜，前端置透明帽。配制术中所需黏膜下注射液(肾上腺素1 mg+靛胭脂3 mL+生理盐水100 mL)。准备消毒纱布及无菌生理盐水及注射器。按手术步骤，顺次放置STER术中所需无菌器械。协助医生在胃镜插至肿瘤上方约5 cm处时，于黏膜下注射肾上腺素盐水+靛胭脂溶液，局部黏膜充分抬举后，用钩刀横向或45°斜向切开一长约2 cm切口，于黏膜下层与固有肌层间用IT刀分离，形成一隧道。反复进行黏膜下注射，隧道内分离，见肿瘤后，配合医生继续沿肿瘤包膜分离，完整切除瘤体[6]。术中创面严密止血，夹闭食管黏膜切口前反复用无菌生理盐水冲洗隧道。吸尽液体后，隧道口用钛夹纵形缝合创面[7]。术中注意观察患者生命体征的变化、气管插管的位置，防止因胃镜的插拔使气管插管移位危及患者生命；经常触摸患者颈部级前胸部，观察有无皮下气肿的发生。本组23例患者手术中护士均能密切配合，患者术中未出现穿孔、大出血等并发症，23例患者的肿瘤均一次性完整切除。

2.3　术后护理

2.3.1体位与活动：全麻未清醒时予去枕平卧，头偏向一侧。患者完全清醒后予半卧位，减少酸性胃液反流对病变部位的刺激。术后早期活动可以预防术后长期卧床导致的下肢深静脉血栓形成、肺部感染等并发症，但为防止钛夹提早脱落造成的出血、愈合延迟等，术后活动度必须适当，手术当天绝对卧床，指导并协助患者床上翻身，床上使用便器等；术后第2天可适当下床活动，例如如厕、洗漱等，逐渐增加活动量，指导患者活动时避免用力或增加腹压的动作，如用力大便、提重物等，防止用力过度造成钛夹提早脱落。按上述方法指导本组23例患者适当活动，无1例发生因活动不当导致的钛夹提早脱落。

2.3.2饮食护理：隧道内镜技术是将瘤体完整切除后用钛夹将黏膜表面隧道口全部夹毕，食管黏膜创伤小，与传统的ESD术相比，术后禁食时间相对要短(传统的ESD术如无并发症，术后常规禁食24 h), 本组23例患者术后禁食时间为12 h左右。开始进食时先予米汤50～80 mL/次, 5～6次/d, 进食流质2 d，第3天予半流，逐渐过渡到软食，嘱患者少食多餐，每日5～6餐，勿食生、冷、油炸、粗纤维及刺激性食物，23例患者无1例出现因术后早期进食导致的出血、感染、消化道不适等反应。

2.3.3用药护理：遵医嘱给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、抗生素预防感染、止血等治疗。为保证发挥药物的最大疗效，用药时掌握时间按时应用，早、晚餐前半小时静脉滴注质子泵抑制剂各1次, 30～60 min滴完，保持胃液pH值在7.3左右，以减轻胃酸对创面的刺激，促进创面早日愈合；预防用抗生素一般术前半小时静脉滴注，以发挥药物的最大预防作用。

2.3.4并发症的早期发现及预防：隧道内镜技术的主要并发症为穿孔及感染，有时会出现出血情况。如出现呼吸困难、颈部及前胸部皮下有捻发感，往往提示有术中纤维膜损伤导致的纵隔气肿及气胸的发生。如出现呕血，提示术后创面止血不良，导致出血。如发生高热，则提示术后有感染情况的发生。术后应给予心电监护，密切监测患者生命体征及外周血氧饱和度的变化，观察患者有无呼吸困难、颈部及前胸部有无捻发感及其消长情况。密切监测体温情况，测体温每天4次。如出现异常，立即报告医生，及时采取应对措施。保持病室环境清洁、整齐、安静，减少人员探视，避免交叉感染。询问患者有无疼痛及疼痛的程度，必要时给予止痛处理。本组23例患者无1例出现皮下、纵隔气肿、气胸及感染等并发症。术后询问患者均表示疼痛程度很轻，不需止痛处理。

2.3.5出院指导：告知患者术后2周内要吃软、烂、细、无刺激性食物，忌食粗纤维食物。适量活动，避免劳累和受凉，不要做重体力活动。遵医嘱定时、定量口服质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂4～6周。嘱患者于术后3个月、6个月、1年复查胃镜，观察创面愈合情况、病变有无残留和复发[8]。

3讨论

对于固有肌层来源的黏膜下肿瘤, STER不同于传统内镜下消化道腔内手术，是巧妙利用黏膜和肌层间的空间进行操作，相对于既往的切除方式ESD、EMR, 该手术方式能迅速恢复消化道黏膜的完整性，不但可避免术后出现消化道瘘、胸腹腔感染等并发症，而且手术创面小、恢复快、患者住院时间短、医疗费用少，充分体现了微创手术的优越性[9-12]。在上消化道，尤其是食管STER中，当用二氧化碳注气，二氧化碳的脂溶特性使之能被周围组织快速吸收，即使漏出，后果也不严重。如以空气注气，一旦穿孔，空气即自穿孔部位不断漏出，并在纵隔积聚、干扰循环，甚至并发心律失常、心搏骤停(即间室综合征)[13]。操作过程中，护士要注意二氧化碳泵的使用情况。配合医生准确定位切口，以防切口与瘤体过近，操作受限。黏膜下注射部位准确、溶液足量，形成充分的水垫，以保证操作的安全性。对于黏膜下层粗大血管，采用热活检钳远离黏膜侧电凝血管，避免损伤黏膜层，影响其完整性。隧道内感染发生的基础是出血和积液，术前预防性使用抗生素；术中所使用的各种器械均要进行灭菌处理，在交替使用的间隙，所用器械应放在清洁区域内[14], 严格无菌操作，创面严密止血；夹闭食管黏膜切口前反复用无菌生理盐水冲洗隧道，清除异物并及时吸尽液体；瘤体切除后隧道口用钛夹严密、牢靠缝合；术后密切监测，以防隧道内感染的发生。接受隧道内镜术的患者病变一般位于食管中段，邻近主动脉等大血管，风险较大，对该技术要求较高，目前该技术是中国国内内镜治疗最先进技术之一，

仅在国内几家大的医疗中心开展。此项技术的顺利开展不仅需要操作者本身具备熟练的内镜及ESD技术，还需要术前对患者进行全面的评估及充分的准备、术中护士的密切配合及术后的精心护理[15]。

参考文献

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Nursing of endoscopic myoma resection of esophagus

with peroral tunnel technique

XU Yinghong, BIAN Qiugui, SHI Ruihua

(EndoscopyCenterofDigestDepartment,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjing

MedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize nursing of endoscopic myoma resection of esophagus with peroral tunnel technique.MethodsA total of 23 patients with myoma of the esophagus treated with peroral tunnel endoscopic resection were evaluated. And the preoperative assessment, informed consent and equipments were all prepared. During the operation, the nurses should help to locate incision, inject enough solution, ensure safety operation, stop bleeding accurately and sterilize and prevent complications such as infection, blood and perforation. After the operation, activity, diet, medication and disease were monitored and discharge guidance was carried out.ResultsNo patients developed bleeding, perforation, infection and other complications. The complete tumor resection rate was 100% in one operation. All patients had slight postoperative pain, quick recovery, short hospitalization days and low cost. Conclusion Thoughtful nursing is the key to successful implementation for this new technology.

KEYWORDS:endoscopy; tunneling; muscle layer of esophagus; tumors; nursing

通信作者:卞秋桂, E-mail: 1048369816@qq.com

收稿日期:2014-09-16

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)02-017-03

DOI:10.7619/jcmp.201502006